Introducción

La hipertensión arterial (HTA) se define por un incremento en las cifras de presión arterial a partir de 140/90 mmHg, y actualmente se considera uno de los principales problemas de salud pública en los países desarrollados. La Revista Canadiense de Medicina de Familia (Canadian Familty Phisician) publicó en noviembre de 2008 un artículo titulado “Tratamientos alternativos y complementarios para reducir la presión arterial: una revisión basada en la evidencia”, escrito por Richard Nahas (1).

Siguiendo el esquema habitual, ofrecemos al lector el abstract del artículo traducido de forma literal, para posteriormente revisar sus aspectos más importantes.

Abstract (Resumen)

· OBJETVIO . Revisar el grado de evidencia que sustenta los tratamientos alternativos para la hipertensión arterial.

· CALIDAD DE LA EVIDENCIA. En 1986, 577 adultos con intolerancia a la glucosa provenientes de 33 clínicas en China fueron asignados de forma aleatoria a un grupo control o a uno de los tres grupos de intervención sobre el estilo de vida (dieta, ejercicio o dieta más ejercicio). El periodo de intervención activa duró 6 años, hasta 1992. En 2006 se realizó un seguimiento a los participantes del estudio para evaluar el efecto a largo plazo de las intervenciones. Las medidas primarias de resultado fueron la incidencia de diabetes, la incidencia de enfermedad cardiovascular y mortalidad, y la mortalidad por cualquier causa.

· MENSAJE PRINCIPAL. En comparación con los participantes del grupo control, las personas que fueron asignadas a algún tipo de intervención presentaron un 51% menos de incidencia de diabetes durante el periodo de intervención activa, y un 43% menos de incidencia durante el periodo de 20 años. La incidencia media anual de diabetes fue del 7% en los participantes asignados a algún grupo de intervención, frente al 11% en los controles, con una incidencia acumulada del 80% a lo largo de los 20 años de seguimiento en los grupos de intervención y del 93% en el grupo control. Los participantes del grupo control pasaron de media 3.6 años más con diabetes en comparación con los de los grupos de intervención. No hubo diferencias significativas entre los grupos control y de intervención en la aparición de los primeros eventos cardiovasculares, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, si bien el estudio posee un poder estadístico limitado para detectar diferencias en estas medidas concretas.

· CONCLUSIÓN. Las intervenciones grupales basadas en los cambios en el estilo de vida con una duración superior a 6 años pueden prevenir o retrasar la diabetes hasta 14 años después de haber realizado dicha intervención. Sin embargo, se desconoce si este tipo de cambios en el estilo de vida conducen en última instancia a una reducción de la tasa de enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad.

La hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular (2), y la gran mayoría de las personas hipertensas (incluso aquellas que toman tratamiento farmacológico) no presentan un control óptimo de sus cifras de presión arterial. La importancia de reducir la presión arterial en las personas hipertensas se ha puesto de manifiesto en múltiples estudios. Por ejemplo, un estudio publicado en 2002 en la prestigiosa revista JAMA constató que una reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica se asociaba a una reducción del 7% de la mortalidad por cualquier causa (3). La medicina convencional recomienda, además de los tratamientos farmacológicos en los casos en los que estén indicados, 5 cambios en el estilo de vida para todos los pacientes con hipertensión:

• reducir la cantidad de sodio ingerida (esto se traduce en evitar la sal en las comidas)
• incrementar actividad física y hacer ejercicio
• disminuir el consumo de alcohol
• perder peso
• seguir unas normas dietéticas determinadas (ver referencia 4 para más información al respecto)

Aunque su número de prescripciones no alcanza el de la medicina alopática, el uso de tratamientos alternativos o complementarios se ha incrementado de forma muy significativa en los últimos años. Por ejemplo, en Canadá y Estados Unidos aproximadamente el 36% de las personas son usuarias de terapias naturales (CAM).

Metodología del estudio

Como se describe en el abstract, el autor realizó una búsqueda en las bases de datos Medline y Embase desde enero de 1996 hasta mayo de 2008, combinando las palabras clave hipertensión o presión arterial con acupuntura, chocolate, cacao, coenzima Q10, ubiquinona, melatonina, vitamina D, meditación y reducción del estrés. Se incluyeron ensayos clínicos llevados a cabo en humanos, así como estudios prospectivos (es decir, estudios en los que se realiza un seguimiento a varios grupos de personas y se observa si desarrollan o no una determinada enfermedad en función de sus hábitos de vida u otras características).

En este caso, la elección de los tratamientos (chocolate, acupuntura, vitamina D, etc.) la realizó el propio autor en virtud de su familiaridad con la literatura y sus conocimientos de terapias naturales. Es importante mencionar que si la revisión la hubiera llevado a cabo otra persona probablemente habría incluido asimismo otros tratamientos o terapias alternativas en función de su experiencia y del medio en el que trabaja. Así, por ejemplo, la melatonina no se utiliza mucho en nuestro medio dado que no está comercializada (ver Digitalis nº 26 enero/febrero 2009, “Acupuntura y melatonina”).

La Tabla 1 recoge el nivel de evidencia (medido como la cantidad de estudios y la calidad de los mismos) disponible para los distintos tratamientos mencionados en función de la búsqueda bibliográfica realizada por el autor. A continuación pasamos a revisar por separado cada uno de los tratamientos.

Chocolate Negro

Hace algunos meses publicamos un artículo titulado “Los misterios del Chocolate” en el que revisábamos las magníficas propiedades terapéuticas de este alimento derivado de los frutos del cacao (Theobroma cacao), conferidas en su mayor parte por los polifenoles que contiene (5). En este caso nos centramos en las propiedades antihipertensivas del chocolate negro, constatadas en múltiples estudios. Un reciente metanálisis (6) en el que se incluyeron 5 ensayos controlados aleatorizados (n=173 personas) evaluó la presión arterial antes y después del consumo diario de chocolate. Los participantes consumieron una media de 100 g de chocolate diario (aproximadamente 500 mg de polifenoles) durante 2 semanas, tras las cuales se observó una reducción en la presión arterial sistólica de 4.7-2.9 mm Hg y en la diastólica de 2.8-2.0 mm Hg. La rigurosidad metodológica de este metanálisis (cada artículo fue revisado independientemente por 2 expertos) apoya el uso del chocolate como tratamiento (o prevención) para la hipertensión arterial. En este sentido, se recomienda a las personas con HTA ingerir aproximadamente 10-30 g de chocolate al día. Un aspecto importante a tener en cuenta es el hecho de que en muchos tipos de chocolate (incluso algunos tipos de chocolate negro) los flavonoides, que tienen un sabor amargo, están ausentes debido a los procesos químicos que sufre el chocolate durante su preparación. En estos casos, el chocolate negro se comporta igual que el chocolate blanco o el chocolate con leche, simplemente como una comida con un elevado contenido calórico y desprovista de sustancias beneficiosas para el organismo. De ahí la importancia de consumir una marca de chocolate que tenga un elevado contenido de cacao (el denominado “chocolate de gourmet” contiene más proporción de cacao) y conserve intactos los flavonoides (algunos fabricantes incluyen información al respecto en las etiquetas de los productos).

Coenzima Q10

Las coenzimas son moléculas necesarias en multitud de reacciones enzimáticas en el cuerpo, haciéndolo trabajar de una manera más eficaz. La coenzima Q10, concretamente, ayuda a "fabricar energía", ya que si bien el cuerpo puede en teoría conseguir todas las materias primas necesarias para la obtención de la energía, esto no basta si el mecanismo de transformación no funciona correctamente. Sería, por así decirlo, "la chispa" que iniciaría el proceso de conversión de los alimentos en energía. Nuestro cuerpo obtiene la coenzima Q10 a través de la dieta, así como por transformación de otros coenzimas. Por desgracia, la coenzima Q10 contenida en los alimentos es destruida fácilmente por los métodos de procesamiento alimentario modernos. Por otra parte, la capacidad del ser humano de procesar la coenzima Q10 disminuye durante el proceso del envejecimiento y en situaciones de estrés continuo. La coenzima Q10 (CoQ10), también denominada ubiquinona, tiene numerosas propiedades beneficiosas sobre una variedad de enfermedades, entre las que se incluyen la diabetes mellitus tipo 2 (la que no suele requerir insulina), la arteriosclerosis, la migraña y la enfermedad de Parkinson (7). Se ha comprobado que las personas hipertensas tienen niveles sanguíneos disminuidos de CoQ10 (8), y un metanálisis de 12 ensayos clínicos con un total de 352 pacientes concluyó que la CoQ10 disminuía la hipertensión arterial (de hecho, la disminución de la presión arterial fue de 16.6/8.2 mmHg, un valor nada desdeñable, en 3 de los ensayos). Sería deseable, no obstante, disponer de ensayos con muestras grandes y de diseño prospectivo y multicéntrico en los que se valorara la capacidad de la ubiquinona para prevenir eventos cardiovasculares o muerte por enfermedad cardiovascular. En cuanto a los aspectos prácticos sobre su consumo, la CoQ10 se suele consumir en suplementos a una dosis que varía entre los 30 y los 150 mg, siendo la dosis diaria habitual un comprimido de 60 - 120 mg de 1 a 3 veces al día. El único efecto secundario que apareció en un ensayo a largo plazo en el que participaron 3500 personas con insuficiencia cardiaca congestiva fue molestias gastrointestinales leves (8). Es conveniente monitorizar las cifras de presión arterial durante las primeras 2 semanas para comprobar su efecto.

Melatonina

En el número de enero de este año publicamos un artículo titulado “Acupuntura y melatonina” en el que explicábamos que la melatonina es una hormona que se produce principalmente en la glándula pineal, y cuya producción ocurre bajo la influencia del hipotálamo, que se considera el centro integrador o coordinador del sistema nervioso vegetativo o autónomo. Así, la liberación de melatonina tiene lugar mediante un proceso de fototransducción, según el cual cuando es de noche la retina del ojo detecta la falta de luz y envía una señal nerviosa al núcleo supraquiasmático del hipotálamo, que a su vez estimularía la glándula pineal para producir y liberar melatonina. Por lo tanto, la melatonina se libera principalmente en los periodos de oscuridad, mientras que su cantidad disminuye durante las horas de luz, lo que la convierte en una sustancia idónea para ayudar a regular los denominados ciclos circadianos o ciclos de sueño-vigilia. Pues bien, además de estas propiedades ya comentadas de la melatonina, algunos estudios recientes (10) indican que la melatonina podría ser también útil para tratar la HTA. De hecho, la presión arterial disminuye de forma fisiológica durante la noche, y los niveles de presión arterial nocturnos predicen con mayor fiabilidad el desarrollo de complicaciones cardiovasculares que los niveles diurnos. Las personas con enfermedad vascular coronaria presentan niveles plasmáticos de melatonina reducidos. A diferencia de otros de los remedios comentados, en el caso de la malatonina no disponemos de metanálisis dado que por el momento solo se han publicado 2 ensayos controlados aleatorizados, si bien el hecho de que ambos obtuvieran resultados positivos para la melatonina hace pensar que podría ser un tratamiento útil para la hipertensión arterial y abre la vía a futuros estudios que confirmen su eficacia y arrojen luz sobre aspectos sobre su posología ideal, magnitud de la reducción de la presión arterial que cabe esperar, etc.

Aunque la vitamina D se conoce habitualmente por su papel en el metabolismo del calcio, un número creciente de estudios recientes sugiere que podría tener propiedades anticancerígenas y potenciar el sistema inmunitario, así como prevenir o tratar la hipertensión arterial. El mecanismo por el que se piensa que la vitamina D podría disminuir las cifras tensionales es algo complejo, y tiene que ver con el hecho de que la 1,25-dihidroxivitamina D (una de las formas metabólicas de la vitamina D) inhibe la producción de renina y bloquea la producción de células de músculo liso en la pared vascular (cuya contracción crónica contribuye al desarrollo de hipertensión arterial). Por otra parte, la deficiencia de vitamina D se ha relacionado con un incremento del rieso de padecer hipertensión arterial en 2 estudios de seguimiento a gran escala en los que participaron más de 1700 personas normotensas. Se dispone por el momento de 2 ensayos controlados aleatorizados y 2 estudios de casos y controles en los que se ha constatado que incluso el tratamiento a corto plazo con vitamina D es capaz de reducir las cifras de presión arterial (11). Por otra parte, se sabe que la luz ultravioleta estimula la producción endógena de vitamina D, y de hecho en un pequeño estudio aleatorizado en el que participaron 18 adultos con déficit de vitamina D e hipertensión arterial se comprobó que la administración de rayos UVA o UVA combinado con UVB producía una disminución de las cifras de tensión arterial. En el artículo revisado se recomienda medir los niveles plasmáticos de vitamina D, y tratar a aquellas personas que muestren deficiencia de la misma, repitiendo el análisis cada mes hasta que las cifras sean superiores a 75 nmol/L. Dado que el riesgo de toxicidad del tratamiento con vitamina D es bajo, se recomienda utilizar dosis altas (de hasta 50.000 unidades diarias) durante períodos de hasta 5 meses.

Qigong

Hace ya algunos meses hablábamos de la capacidad del Tai Chi para tratar las cefaleas tensionales (Digitalis noviembre 2007). El Qi Gong es un concepto que designa todas las prácticas de salud asiáticas que incluyen lo que se considera que es la circulación de la energía en vías o meridianos a lo largo del cuerpo, mientras que el Tai Chi es un arte marcial desarrollado a partir del Qi Gong y se considera una forma de Qi Gong. El Tai Chi es una forma de ejercicio tradicional chino que pretende mejorar la salud mediante los cambios en la actitud mental, la respiración, la coordinación y la relajación. El propósito del Tai Chi es reequilibrar la propia capacidad sanadora del cuerpo. El Tai Chi ha sido practicado en China durante cientos de años, y ahora se practica ampliamente en todo el mundo. Hay 2 metaanálisis publicados en los que se revisan los resultados de diversos ensayos controlados aleatorizados sobre la eficacia del Qigong para reducir las cifras de tensión arterial. Si bien en ambos casos los resultados obtenidos son favorables, ciertas discrepancias metodológicas (especialmente en lo referente a los grupos control utilizados) hacen deseable la realización de más estudios con un diseño capaz de demostrar con más solidez la efectividad de esta técnica milenaria en el tratamiento de la hipertensión arterial.

El estrés psicológico y emocional es un conocido factor predisponerte a la HTA, y son varias las técnicas mente-cuerpo que se han ensayado para tratar la misma. La respiración consciente incrementa el tono del sistema nervioso parasimpático y disminuye la activación del sistema simpático, lo cual favorece la disminución de las cifras de tensión arterial (12). Una revisión sistemática comprobó que la gran mayoría de estudios al respecto obtuvieron resultados favorables. Curiosamente, el único ensayo que no obtuvo resultados favorables fue uno realizado con 30 pacientes diabéticos, y los autores apuntan como posible causa el hecho de que la diabetes provoca alteraciones del sistema nervioso autónomo que podrían no ser tan susceptibles de responder a técnicas como la respiración consciente, o quizás necesitar tratamientos más intensos o prolongados. La meditación trascendental es una forma de meditación en la que el practicante se siente 2 veces al día con los ojos cerrados y repita un mantra de una cierta manera. Aunque ha habido cierta controversia sobre la existencia de organizaciones que preconizan la Meditación Trascendental (ver referencia 13 para más información al respecto), un metanálisis de 9 ensayos controlados aleatorizados encontró reducciones de hasta 4.7 mm Hg en la presión sistólica y 3.2 mmHg en la diastólica en practicantes de esta técnica.

Acupuntura

Hemos dedicado muchos artículos a la Acupuntura en Digitalis, y en el presente artículo nos limitaremos a resumir brevemente los datos que avalan su uso en el tratamiento de la hipertensión arterial. Se han llevado a cabo 3 ensayos controlados aleatorizados, cuyos resultados han sido mixtos. Así, en un el estudio realizado en Alemania con 160 hipertensos, la acupuntura produjo una reducción de 6.4-2.9 mm Hg (sistólica) y 3.7-2.1 mm Hg (diastólica), significativamente superior a la acupuntura simulada. Otro estudio realizado con 30 pacientes encontró resultados similares, con cifras todavía superiores. Sin embargo, un tercer estudio realizado en Boston no encontró diferencias significativas en un grupo de 188 pacientes al comparar acupuntura real frente a acupuntura simulada (se produjo una reducción de las cifras de tensión arterial pero dicha reducción no fue significativamente superior en el grupo tratado con acupuntura real). Los autores argumentan que dichos resultados podrían haber sido diferentes de haber utilizado un tratamiento no invasivo en el grupo control.

Conclusiones

Todas las intervenciones comentadas pueden ser consideradas en pacientes con hipertensión arterial, y disponen de un nivel de evidencia aceptable, fruto de un número suficiente de ensayos controlados aleatorizados y, en algunos casos, revisiones sistemáticas o metanálisis que avalan su eficacia.

Si bien no se dispone de ensayos a gran escala (del tipo que se realizan en el caso de los tratamientos farmacológicos), es importante considerar las dificultades logísticas y económicas que implican este tipo de ensayos, cuyos costes solo son asumibles por empresas farmacéuticas o entidades gubernamentales. Precisamente en este sentido, el autor del presente artículo estimula a este tipo de entidades a promover más estudios sobre algunos tratamientos o terapias que de otra forma no podrían ser estudiados por carecer de interés comercial.

Personalmente, la alternativa más atractiva nos parece el chocolate, seguida de las técnicas mente-cuerpo, por su simplicidad y facilidad de uso. No obstante, hay que tener en cuenta que la gran variabilidad interindividual puede hacer que un tratamiento no sea eficaz en un determinado individuo y sí en otro, por lo que lo más sensato sería combinar varias de las estrategias propuestas hasta conseguir unas cifras tensionales óptimas.

REFERENCIAS

1. Nahas. Complementary and alternative medicine approaches to blood pressure reduction: An evidence-based review. Canadian family physician Médecin de famille canadien (2008) vol. 54 (11) pp. 1529-33
2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 004;364(9438):937-52.
3. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002;288(15):1882-8.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42(6):1206-52. Epub 2003 Dec 1.
5. McFarland B, Bigelow D, Zani B, Newsom J, Kaplan M. Complementary and alternative medicine use in Canada and the United States. Am J Public Health 2002;92(10):1616-8
6. Barnes P, Powell-Griner E, McFann K, Nahin R. Complementary and alternative medicine use among adults: United States, 2002. Adv Data 2004;(343):1-19.
7. Bonakdar A, Guarnieri E. Coenzyme Q10. Am Fam Physician 2005;72(6):1065-70.
8. Yamagami T, Shibata N. Bioenergetics in clinical medicine: studies on coenzyme Q10 and essential hypertension. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1975;11(2):273-88
9. Baggio E, Gandini R, Plancher AC, Passeri M, Carmosino G. Italian multicenter study on the safety and efficacy of coenzyme Q10 as adjunctive therapy in heart ailure. CoQ10 Drug Surveillance Investigators. Mol Aspects Med 1994;15(Suppl):S287-94.
10. Cagnacci A, Cannoletta M, Renzi A, Baldassari F, Arangino S, Volpe A. Prolonged melatonin administration decreases nocturnal blood pressure in women. Am J Hypertens 2005;18(12 Pt 1):1614-8.
11. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Nachtigall D, Hansen C. Effects of short-term vitamin D3 and calcium supplementation on blood pressure and parathyroid hormone levels in elderly women. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(4):1633-7.
12. Parati G, Glavina F, Onagro G, Maronati A, Gavish B, Castiglioni P, et al. Musicguided slow breathing: acute effects on cardiovascular parameters and baroreflex sensitivity in normal subjects. J Hypertens 2002;20(Suppl):S174.
13. Canter PH, Ernst E. Insufficient evidence to conclude whether or not transcendental meditation decreases blood pressure: results of a systematic review of randomized clinical trials. J Hypertens 2004;22(11):2049-54.