RESUMEN

La anestesia con acupuntura se practica en China desde los años 60. En Japón, Hyodo describió 30 casos de anestesia con acupuntura en 1972. Sin embargo, desde los años 80, las líneas de investigación se han orientado principalmente hacia la analgesia con acupuntura. Actualmente, la analgesia con acupuntura se considera que actúa como una vía de activación del sistema de analgesia endógeno del organismo. Recientemente, debido al desarrollo de la acupuntura como una de las terapias más difundida de las CAM, se ha descrito la utilidad de la acupuntura y la moxibustión para tratar el dolor agudo y el crónico. Aún así, se ha llevado a cabo un número reducido de ensayos clínicos o artículos originales al respecto en Japón. La presente revisión trata sobre la utilización de la acupuntura en Japón para el tratamiento del dolor agudo en casos de dolor postoperatorio (DPO), dolor neuropático, dolor asociado a extracciones dentarias tras la extracción de muelas del juicio impactadas.

Palabras clave: analgesia con acupuntura – anestesia con acupuntura – dolor agudo – variación individual – dolor neuropático – dolor después de la extracción de muelas del juicio impactadas – dolor asociado a extracciones dentarias - dolor postoperatorio – intervención quirúrgica

Introducción

En 1971, un artículo de un periódico japonés sobre la anestesia con acupuntura en China, describió el uso de la electroacupuntura de baja frecuencia (LFEA, del inglés low frequency electroacupuncture) para la anestesia en intervenciones quirúrgicas de abdomen, como por ejemplo, en la apendicitis. El paciente permanecía consciente durante toda la operación. A raíz de la publicación de este informe se incrementó el número de trabajos sobre la anestesia y la analgesia con acupuntura y la utilización de la acupuntura, y comenzó a utilizarse en Japón para el tratamiento del dolor. La primera evaluación de la anestesia con acupuntura se realizó en China a principios de los años 60. En Japón, Masayoshi Hyodo, pionero en la disciplina, investigó 30 casos de anestesia con acupuntura en 1972 en el Osaka Medical College, y se convirtió en uno de los principales especialistas de la anestesia con acupuntura (1). La anestesia con acupuntura presenta una serie de ventajas: (i) es sencilla y se puede practicar con pocos instrumentos, (ii) no produce efectos secundarios, (iii) la inducción de las áreas no dolorosas no requiere la implicación directa de las inervaciones de las áreas estimuladas con acupuntura, (iv) el efecto anestésico perdura tras la anestesia con acupuntura, y (v) las heridas se curan más rápidamente.

Sin embargo, existen varios inconvenientes: (i) la anestesia producida con la acupuntura presenta variaciones individuales, y (ii) se necesita demasiado tiempo para inducir la anestesia. Por estos motivos, la investigación sobre la analgesia con acupuntura ha sido objeto de amplio estudio durante la segunda mitad de los años 80. Los numerosos ensayos clínicos con modelos animales y humanos que se realizaron en todo el mundo llevaron al reconocimiento de la acupuntura como una modalidad viable para el alivio del dolor (2, 3, 4, 5). Actualmente la analgesia con acupuntura se considera que actúa como una vía de activación del sistema de analgesia endógeno del organismo (6) (Fig 1A). Un estudio reciente concluyó que la analgesia con acupuntura en presencia de inflamación difiere de la que se realiza en condiciones normales, lo que sugiere que el sistema inmune podría estar implicado en la analgesia con acupuntura en presencia de inflamación (7,8) (Fig. 1B).

En Japón, las ventajas de la analgesia con acupuntura y el tratamiento de la moxibustión en diferentes tipos de dolor han sido igualmente validadas empíricamente. Sin embargo, el número de ensayos clínicos y artículos originales publicados sigue siendo escaso. La presente revisión trata de presentar la situación de la investigación básica y clínica que se ha llevado a cabo en Japón sobre la analgesia y la anestesia con acupuntura para el dolor agudo en los últimos años.

Figura 1. Posibles mecanismos para la analgesia y la anestesia con acupuntura.

1. Condición normal. Péptidos opiodes y receptores implicados en la analgesia mediada por diferentes frecuencias de EA. La activación de los 3 tipos de receptores opioides produce un efecto analgésico sinérgico. Abreviaturas: Em; endomorfina. Enk; encefalinas, ?-End; ?-endorfina, Dyn; dinorfina.

   Maquetación:
   Frequency of EA (Hz) = frecuencia de EA (Hz)
   Opioid peptides = péptidos opiodes
   Opioid receptors = receptores opiodes
   Synergism = sinergismo
   Analgesia = analgesia
   CNS = SNC (Sistema Nervioso Central)

2. Tejido inflamado. La EA (electroacupuntura) podría inducir la liberación de CRF (hormona liberadora de corticotropina) y de IL-1? por parte de las células inmunitarias del tejido inflamado. La CRF o la IL-1? mediados por EA podría desencadenar la liberación de péptidos opioides dentro del tejido inflamado que podría a su vez activar el receptor opiode periférico, reduciendo la excitabilidad neuronal o liberando neuropéptidos proinflamatorios (por ejemplo: sustancia P), inhibiendo por ello el dolor. Abreviaturas: EA, electroacupuntura; CRF, hormona liberadora de corticotropina, IL-1?, interleucina 1?; M, macrófago; L, linfocito.

   Maquetación:
   CRF receptor = receptor de CRF
   Opioid peptides release = liberación de péptidos opioides
   Immunocyte = inmunocito
   Peripheral opioid receptor = receptor opioide periférico
   Peripheral analgesia = analgesia periférica
   IL-1 receptor = receptor IL-1
   Inflamed tissue = tejido inflamado

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica de las publicaciones en Japón entre 1982 y 2006 en las bases de datos de ‘Igaku Chuo Zasshi’ y Medline. Las referencias a artículos anteriores al 1982 se extrajeron de otros artículos. Se excluyeron las descripciones de procedimientos y la revisión se basó en los estudios cuya metodología de tratamiento y resultados figuraban claramente descritos.

Resultados

Analgesia con acupuntura en voluntarios sanos

La acupuntura y la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) elevan el umbral del dolor

Numerosos estudios han mostrado que la acupuntura, la auriculopuntura, la EA (electroacupuntura) de baja frecuencia (LFEA), la denominada silver spike point (SSP) [una forma avanzada de estimulación no invasiva de los puntos de acupuntura con electroacupuntura de baja frecuencia a través de electrodos de plata de forma cónica; nota del traductor] y la TENS elevan el umbral del dolor somático (1, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15). Kidate y Hyodo (9) constataron la influencia de la estimulación de puntos de auriculopuntura sobre el umbral del dolor somático. Por lo que respecta a los puntos de auriculopuntura oreja, los puntos pulmón, simpático, Shen-Men y riñón mostraron un aumento destacable del umbral del dolor en comparación con zonas que no se correspondían con ningún punto verdadero de auriculopuntura.

Si bien los resultados presentaron variaciones importantes en función de variables individuales o según las regiones del cuerpo, todos los estudios en una cierta medida confirman que los puntos de auriculopuntura tienen sus homólogos en alguna región del cuerpo y los autores pudieron concluir que la auriculopuntura es útil para conseguir la analgesia o la anestesia. Ishimaru y colaboradores investigaron por su parte cómo la LFEA y la SSP modulan el umbral del dolor en la zona abdominal (10). Ambos (LFEA y SSP) inducen un efecto analgésico en la zona abdominal, y la analgesia con acupuntura producida por LFEA es más rápida y superior a la estimulación por SSP. Tales resultados sugieren que la LFEA y la SSP podrían favorecer el control del dolor después de una intervención quirúrgica abdominal. Katayama y colaboradores investigaron además el efecto de la analgesia con acupuntura sobre el tejido gingival utilizando los puntos ‘Hoko’ [puntos Hegu: 4IG bilaterales; nota del traductor]. Cuando no se obtuvo ‘Deqi’ (llegada del Qi) con la puntura no se observó mejoría en el alivio del dolor. En cambio, en caso de propagarse el ‘Deqi’ del codo al hombro, se observó un alivio significativo del dolor. Además, los investigadores demostraron que se podía obtener un efecto analgésico superior con 30 minutos de tratamiento en comparación con un tratamiento de 15 minutos (11).

Algunos estudios compararon el efecto de la LFEA y de la TENS sobre el umbral del dolor profundo, en la superficie de la piel y en una zona situada 3 mm por debajo de la piel, la fascia, el músculo y el periostio (12, 13). La mayor elevación del umbral del dolor profundo se produjo con la estimulación cutánea combinada de una aguja no aislada más una aguja aislada. Se observó que el umbral del dolor de estos tejidos podía variar según los electrodos utilizados, según la zona estimulada por electro-acupuntura (aguja aislada o no aislada) y en función de la TENS (SSP, goma y jeltrode). LFEA, SSP y TENS pueden elevar el umbral del dolor somático y el umbral del dolor profundo. Dada la variación de la elevación del umbral del dolor según el tipo de electrodo y región estimulada, es importante utilizar los electrodos más adecuados al objetivo buscado.

Los péptidos opioides endógenos podrían estar implicados en la analgesia con acupuntura

Otros autores han investigado los mecanismos subyacentes a la elevación del umbral del dolor producido por LFEA, SSP y TENS. Kitade y colaboradores observaron que a pesar de la LEFA producía una elevación del umbral del dolor durante 50 minutos, no aumentaba los niveles de ?-endorfina plasmática ni la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en el líquido cefalorraquídeo (14). Estos resultados sugieren que la ?-endorfina plasmática y el líquido cefalorraquídeo no están implicados en la analgesia con acupuntura. Se consideró sin embargo que algún tipo de péptidos opioides endógenos podrían estar implicados en la analgesia con acupuntura, ya que dicha analgesia se bloqueaba con naloxona, un antagonista de los receptores opioides. De la misma manera, Ishimaru y colaboradores mostraron que la aplicación de LFEA durante 30 minutos producía analgesia acupuntural (15). Sin embargo, a pesar del aumento de ?-endorfina producido tras la administración de la LFEA (15, 16), el nivel de ACTH plasmático no se modificó (16). Estos resultados coinciden con los resultados obtenidos en pacientes con dolor postoperatorio (DPO) (16), y sugieren que además del papel de la ?-endorfina plasmática inducida por LFEA en la analgesia con acupuntura, parece que también podrían estar implicados otros mecanismos analgésicos diferentes de los inducidos por estrés.

La analgesia con acupuntura varía en voluntarios sanos

Kitade y colaboradores examinaron el aumento del efecto potenciador de la D-fenilalanina (DPA) sobre la analgesia acupuntural en voluntarios sanos (17). Se considera que la DPA inhibe la actividad de la carboxipeptidasa, cuyo efecto es la descomposición de las endorfinas. Se administraron 4,0 gr de DPA por vía oral 30 minutos antes de la aplicación de la acupuntura. Los resultados mostraron que la analgesia acupuntural aparecía progresivamente después del inicio de la LFEA y desaparecía progresivamente con la suspensión de la LFEA. La DPA demostró aumentar de forma significativa el efecto analgésico de la LFEA en todos los casos en los que se administró por vía oral antes del tratamiento con acupuntura. Se concluyó que la DPA podía aumentar los efectos de la analgesia con acupuntura en humanos. Hyodo y colaboradores (18) estudiaron en qué medida la DPA podía influenciar la analgesia con acupuntura en 15 voluntarios sanos y demostraron que la DPA podía prolongar sensiblemente el umbral del dolor de los 5 sujetos cuyo umbral del dolor había sido elevado tras la aplicación de LFEA (respondedores). De los 10 sujetos cuyo umbral del dolor no presentó cambio después de la LFEA (no respondedores), 5 de ellos experimentaron un incremento del umbral del dolor con DPA.

Kitade y colaboradores examinaron el efecto inhibitorio de la naxolona sobre la analgesia con acupuntura con la administración previa de DPA (19). Se demostró que los 4 encuestados que presentaron una elevación persistente del umbral del dolor después de la aplicación de DPA + LFEA experimentaron una disminución súbita de su umbral del dolor (pain threshold; PT) tras la inyección intravenosa de naloxona. Estos resultados sugieren que la DPA aumenta el efecto analgésico de la acupuntura a través de un mecanismo endorfínico.

Analgesia y anestesia con acupuntura en el dolor agudo

Analgesia y anestesia con acupuntura para el dolor quirúrgico

En Japón en el año 1972, Hyodo utilizó anestesia con acupuntura en 30 intervenciones quirúrgicas: 1 de codo, 3 operaciones de clavícula, 3 operaciones de sinus, 2 tonsilectomías, 4 extracciones de dientes, 3 resecciones de tumores orales, 4 evacuaciones de útero, 2 histerectomías transvaginales, 2 operaciones de pólipos vaginales, 1 operación de Madrener, 1 operación de Schulocker, 1 operación de Schauter, 1 operación de fístula retrovaginal y 1 operación de tumor de cuello (1). Se realizó primero una importante anestesia con acupuntura. Aunque no sea muy razonable resumir la tasa de éxito en tal variedad de operaciones, un 80% de las operaciones resultaron satisfactorias. Kudoh y colaboradores utilizaron anestesia con acupuntura en 11 pacientes que se iban a someter a una intervención quirúrgica menor [extirpación tumoral (subdorsal, en la frente, mamaria, abdominal, cervical, zona crural) onisectomía, extracción ganglionar] (20). Primero los pacientes recibieron 4 gr de DPA y posteriormente LFEA en los puntos 4IG y 36E y de forma simultánea electro-acupuntura a frecuencias altas en la zona de la intervención. Los resultados mostraron una elevación significativa del umbral del dolor después de iniciarse la LFEA y en 5 de los 11 pacientes la intervención pudo llevarse a cabo solo con anestesia acupuntural. Los investigadores concluyeron que si bien la LFEA eleva el umbral del dolor de manera satisfactoria a nivel cutáneo, dicho efecto no era suficiente para la anestesia en el caso de cirugía de tejidos profundos.

Analgesia con acupuntura en el dolor postoperatorio (DPO) tras una intervención quirúrgica de abdomen y tórax

Existen numerosos estudios sobre la utilización de acupuntura, SSP y TENS para el DPO tras una intervención quirúrgica de abdomen o de tórax (16, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 29, 30), muchos de los cuales obtuvieron resultados positivos. Wu y colaboradores indicaron que la SSP modificaba el DPO posterior a la cirugía abdominal y favorecía la recuperación de la capacidad vital de los pacientes en los primeros momentos después de la cirugía (21). Kishida y colaboradores (22) mostraron también que la mejoría de la capacidad pulmonar vital coincidía con el alivio del DPO después de un protocolo de TENS. Además, se demostró que la SSP con estimulación mixta a frecuencias altas locales y frecuencias bajas distales inducía un mayor alivio del DPO (23, 24). Por lo tanto, existen numerosos estudios que han mostrado que la acupuntura, la SSP y TENS han sido eficaces para el alivio del DPO y redujeron la dosis de los fármacos analgésicos, aunque no se aclararon los mecanismos subyacentes al alivio del DPO. En relación con tales mecanismos, Ishimaru y cols (16, 25, 26) han mostrado que los niveles de concentración de la ?-endorfina plasmática aumentan durante la estimulación por acupuntura o SSP, por lo que concluyeron que los niveles de ?-endorfina inducidos por la acupuntura y la estimulación de SSP reducen el DPO. De manera casual, también investigaron los niveles de ACTH durante la acupuntura. Se considera que la ?-endorfina y la ACTH son liberadas simultáneamente desde la glándula pituitaria durante la analgesia inducida por estrés y que sus niveles plasmáticos aumentan durante la aplicación de acupuntura (27, 28), y se consideró que la acupuntura producía un tipo de analgesia inducida por estrés. Sin embargo, Ishimaru y colaboradores (16, 26) hallaron que la concentración de ?-endorfina plasmática aumentaba durante la acupuntura a diferencia de la concentración de ACTH que no aumentó. Estos resultados difieren de los obtenidos por Malicia y Masala respecto a las concentraciones de ACTH plasmáticas.

Por lo tanto, la acupuntura podría producir una analgesia no inducida por estrés y otros mecanismos podrían estar implicados en el aumento de la ?-endorfina plasmática. Suzuki y colaboradores (29) indicaron también que la acupuntura fue eficaz en el DPO resistente a los fármacos analgésicos y mostraron que la temperatura de la piel en las zonas dolorosas era baja y, en cambio, aumentaba con el alivio del DPO tras la realización de acupuntura. Ellos consideraron que los nervios simpáticos de la piel se excitaban con el estrés quirúrgico y el DPO, induciendo una vasoconstricción y una reducción del flujo sanguíneo en la piel, desencadenando una disminución de la temperatura cutánea de las zonas dolorosas. Por consiguiente, sugirieron que la acupuntura podía aliviar el DPO modificando la excitabilidad de los nervios simpáticos y aumentando la temperatura de la piel, ofreciendo un posible mecanismo complementario a la activación del sistema analgésico endógeno.

Analgesia con acupuntura durante las extracciones de dientes y después de la extracción de muelas del juicio impactadas

Kamei y colaboradores (31) extrajeron dientes bajo analgesia con acupuntura utilizando DPA previa a la medicación. Cuarenta pacientes fueron divididos en dos grupos: un grupo control (9 casos) que recibió la administración de DPA unos 30 minutos antes de la aplicación de la analgesia acupuntural y un grupo (31 casos) que recibió solamente analgesia acupuntural. En el grupo de analgesia con acupuntura no se registró ningún dolor o bien un dolor moderado fue registrado en un 30% de los casos, mientras que en el grupo control casi no fue necesario recurrir a anestesia local adicional y, en general, se obtuvieron resultados favorables en la mayoría de los casos. Kitade y colaboradores (32) también investigaron la eficacia de la analgesia con acupuntura en extracciones de dientes utilizando DPA previa a la medicación en 56 pacientes en un estudio doble ciego controlado con placebo. El estudio mostró que la eficacia de la analgesia con acupuntura en las extracciones de dientes aumentaba un 35% con la administración previa de DPA en comparación con los 38 casos del grupo placebo. Los investigadores concluyeron que la administración previa de DPA mejoraba el efecto de la analgesia con acupuntura utilizada en extracciones de dientes. Katayama y colaboradores (33) evaluaron la analgesia con acupuntura en múltiples extracciones de dientes sobre 131 casos (1614 dientes) que requerían dentaduras postizas. Se aplicó la LFEA en los puntos Hego, Sanjian, Renzhong, Yingxiang, Sibai, Quanliao, Xiaguan, Daying, Jiache, Dicang y Chengjiang [puntos Hego: 4IG , Sanjian: 3IG, Renzhong: 26DM, Yingxiang: 20IG, Sibai: 2E, Quanliao: 18ID, Xiaguan: 7E, Daying: 5E, Jiache: 6E, Dicang: 4E, Chengjiang: 24RM; nota del traductor]. Los resultados mostraron que, aunque en un 56% de los casos se pudo obtener una analgesia completa y una analgesia parcial pero tolerable en 50 casos (58%), 25 casos (19%) requirieron una anestesia local a consecuencia de un dolor severo. Además, la pérdida de sangre fue menor con la utilización de la acupuntura.

La SSP y la LFEA también han sido investigadas en el alivio del dolor después de la extracción de muelas del juicio impactadas (34, 35). Se observó un período mas largo de alivio del dolor utilizando una combinación de LFEA y de anestesia local en pacientes con extracciones complejas que requerían una incisión en la encía, mostrando que la LFEA y la SSP eran viables no solamente para la extracción de dientes sino también para el dolor posterior a la extracción de muelas del juicio impactadas.

Analgesia con acupuntura en la neuralgia aguda post-herpética (NPH) y dolor neuropático (principalmente NPH y distrofia simpática refleja: DSR)

La acupuntura es susceptible de proteger contra la NPH (en el momento de la erupción) (36, 37) y se ha mostrado que la terapia combinada de agentes antivirales con acupuntura precoz puede favorecer la formación de costra, sin rastros de NPH (36). Este resultado coincide con el de Egawa y colaboradores (37), en el que se mostró que la terapia combinada de agentes antivirales con acupuntura precoz fue más efectiva que la terapia con agentes antivirales exclusicamente en estadios iniciales de la NPH. También mostraron que esta terapia combinada podía suprimir la NPH.

Existen numerosos estudios clínicos que han investigado la eficacia de la acupuntura y de la LFEA para la NPH (38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46). Tanabe y colaboradores encontraron que la acupuntura fue de utilidad para la NPH, específicamente durante los primeros meses de NPH (38). De la misma manera, Arai (39) y Ishimaru (40) avalaron la eficacia de la acupuntura durante el primer mes de la NPH. Kawachi y colaboradores (41) indicaron que el flujo sanguíneo en el área afectada podía mejorar con acupuntura y radiaciones infrarrojas locales, con un beneficio analgésico adicional.

Otros artículos han mostrado los beneficios de un tratamiento con acupuntura en la DSR. El síndrome hombro-mano (SHM) está implicado en la DSR o en el síndrome doloroso complejo regional (SDCR) de tipo I y, muchos de estos casos, tienen un origen traumático. En algunos casos, sin embargo, resulta de una enfermedad vascular como los accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio y herpes zoster. Los resultados de la acupuntura aplicada en casos de SHM agudo o crónico después de un accidente cerebrovascular se han descrito en tres estudios (47, 48, 49). Ding y cols (47) aplicaron 20 minutos de acupuntura manual en 14 pacientes con SHM post-hemipléjico en el brazo y la mano hemipléjicos dos veces a la semana durante 5 semanas. La termografía local y un láser doppler confirmaron un aumento de la temperatura de la piel y del flujo sanguíneo. Este aumento fue inhibido cuando se inyectaba 10 mg del ?-bloqueante fentolamina antes del tratamiento con acupuntura. Finalmente, al cabo de 5 semanas de tratamiento con acupuntura, se registró una mejoría del dolor, del calor local y de la inflamación. Estos resultados sugieren que la acupuntura juega un papel terapéutico mediante la supresión del aumento del tono simpático y coincide con los hallazgos de otros estudios. Tsuiki y colaboradores (48, 49) mostraron también que el dolor, la inflamación, la temperatura de la piel, la parestesia y la puntuación de Gibbon de DSR mejoraron después de la aplicación de un tratamiento con acupuntura por lo que concluyeron que la acupuntura fue útil en el SHM que acompaña a la hemiplejía tras un accidente cerebrovascular y que la mejoría del flujo sanguíneo periférico podría jugar un papel importante en la producción de efectos terapéuticos. Así pues, parece que la acupuntura aumenta el flujo sanguíneo periférico en las zonas que padecen una disminución del flujo sanguíneo cutáneo a la vez que induce una disminución del calor local aumentado.

Conclusión

En Japón, el tratamiento con acupuntura es válido para tratar el dolor agudo como el de intervenciones quirúrgicas, dolor postoperatorio (DPO), dolor neuropático, dolor de las extracciones de dientes y dolor de las extracciones de muelas del juicio impactadas. Sin embargo, estos campos carecen de resultados más robustos dada la escasez de estudios clínicos y artículos originales publicados en Japón. En el futuro se debería realizar una evaluación detallada con el fin de determinar el tratamiento, las dosis, el momento de aplicación del tratamiento para el dolor agudo y la conveniencia del tratamiento con acupuntura.

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