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Historia
Hasta los años 80, la odontopediatría clásica se tradujo en un ciclo repetitivo de tratamientos, mostrándose ineficiente en la reducción de la prevalencia de la enfermedad.
Convencidos de la necesidad de un cambio en este modelo, en 1983, profesores de la cátedra de odontopediatría de la Universidad Estadual de Londrina (Brasil) estructuraron el proyecto “Plan de atención odontológica en el primer año de vida” que dio la luz en 1985 a Bebé Clínica, la primera clínica de odontología exclusiva para bebes de 0 a 5 años. Basado en los resultados satisfactorios obtenidos por la Bebé Clínica, en 1993 la Odontología para bebés fue reconocida en aquel país como un derecho del ciudadano.
Posteriormente, la odontología para gestantes se sumó a ella, optimizando la atención dada durante la primera infancia, a través del acompañamiento de la salud bucal de la embarazada, evitando así uno de los pilares de la enfermedad que es la contaminación por las bacterias de la caries de madre a hijo. Por último, se planteó la odontología intrauterina, al creer que la construcción de la salud comienza desde la gestación y finalmente, “Odontología materno-infantil” sería el término que mejor reflejaría la unión entre todas las ramas anteriores.
Fundamentos
La atención odontológica materno-infantil está fundamentada en el concepto de que la educación genera prevención, y actúa a tres niveles:
- El educativo, teniendo como objetivo la concienciación por parte de los padres
- El preventivo, que aborda los factores de riesgo, su control y la realización de procedimientos preventivos
- El curativo, cuyo fin es la resolución de problemas específicos y de urgencia.
El Prenatal Odontológico
Muchas veces no se da a las madres la opción de hacer que sus hijos crezcan sin problemas bucales, porque ellas simplemente desconocen que existe una postura de prevención y que tienen un papel determinante en este proceso.
La idea de empezar a realizar consultas odontológicas de acompañamiento y orientación a las mujeres embarazadas, primando su buena salud bucal y la buena salud bucal de su futuro bebé, originó lo que ahora denominamos el “prenatal odontológico”.
El prenatal odontológico tiene como objetivo principal educar y orientar a la gestante sobre las causas y condiciones en las que se desarrollan tanto la caries como la enfermedad periodontal, sus medios de transmisión y su prevención. También pretende desmitificar las creencias negativas sobre embarazo y odontología, incentivar hábitos de vida saludables, mantener o rescatar la salud bucal de las madres por medio de medidas preventivas-curativas e informar sobre la salud oral del bebé.
El período gestacional constituye una oportunidad única y especial para la prevención y educación. En ningún otro período de la vida los padres estarán tan abiertos a informaciones como en el período prenatal.
Informaciones del Prenatal
La “primera visita” es el primer contacto que establece la mujer embarazada con el dentista; el prenatal odontológico es el primer contacto “íntimo” entre la futura mamá y aquel que cuidará de preservar su salud oral y la de su hijo durante un importante periodo de su vida. El prenatal odontológico ofrece a la paciente información acerca de los suplementos con fluoruros o polivitamínicos, la medicación permitida durante la gestación (antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos), los tipos de anestésicos permitidos, los riesgos de las radiografías, los tipos de cepillos dentales, el uso de la seda dental y el sangrado de encías. También se desmitifican algunas creencias como la de que la gestación debilita los dientes, o de que “uno tiene la boca mala y no hay nada que hacer”...
¿Por qué actuar en el embarazo?
Muchas son las causas que apoyan la actuación desde el embarazo.
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La formación de los dientes de leche empieza entre la entre la 4ª y 6ª semanas de vida intrauterina. La deficiencia en la ingesta de vitaminas, proteínas y minerales puede influenciar en el proceso de maduración, morfología, composición química y física, tamaño y tiempo de erupción de los dientes de leche. Por ejemplo:
- Falta de proteínas: fisuras del paladar y alteraciones inmunológicas
- Falta de vitamina A: afecta los procesos de desarrollo de esmalte y dentina
- Falta de vitamina D: mala formación dentaria e hipoplasia del esmalte
- La palatalidad es el reflejo innato de gustar el sabor dulce. Estudios en pretérminos demuestran que la sensibilidad al sabor dulce y la preferencia por este pueden ser evidenciados aún antes del nacimiento. Recién nacidos con un día de vida responden positivamente a sustancias dulces (relajación facial y movimientos de succión), mostrando indiferencia o rechazando soluciones salinas (mueca) y mostrando aversión por el amargo y el ácido (protrusión de la lengua y mueca).
Aunque esta preferencia sea innata, puede ser modificada en el principio de la vida, es decir, minimizando la exposición al dulce se disminuye esta preferencia, mientras que con la oferta exagerada puede ser aumentada. En el cuarto mes de gestación se desarrolla el sentido gustativo del feto. Los nutrientes que necesita le son ofrecidos a través del líquido amniótico y son derivados de la dieta de la embarazada. Así, una mujer que tenga una alimentación rica en azúcares generará un bebé con un sentido gustativo acostumbrado a un cierto nivel de azúcar. En un futuro, cuando a este bebé se le ofrezca un zumo de naranja, por ejemplo, no lo querrá tomar si no se pone un poquito de azúcar. El placer de lo conocido, añadido a la influencia innata de la palatalidad, en este caso, ha aumentado las probabilidades de que este niño sea más susceptible a padecer caries. De ahí la importancia de controlar la ingesta de dulces durante la gestación.
- Parece existir una relación importante entre la enfermedad periodontal (de las encías) y la frecuencia de partos prematuros. Algunos estudios indican que las bacterias periodontales pueden provocar contracciones uterinas y dilatación prematura del cuello uterino, adelantando el parto. En un estudio reciente se observó una relación entre periodontitis y parto prematuro, bajo peso al nacer y ruptura prematura de la placenta. Además de identificar un riesgo de parto prematuro 3.5 veces mayor en gestantes con infección periodontal, el estudio mostró que el riesgo de nacimiento de bebés de bajo peso aumenta 2.9 veces. En relación a la rotura prematura de la placenta (sin contracciones uterinas), el riesgo se incrementó 2.5 veces.
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Durante el período de inmunización (antes de nacer los dientes), el contacto con la flora bacteriana de la madre proporciona una mejor y mayor defensa contra la caries en un futuro para el bebé. Sin embargo, este contacto hecho en el período de infección (cuando nacen los primeros dientes) hace al niño más susceptible.
Numerosos estudios han constatado la transmisibilidad de la flora bacteriana oral. La teoría de la transmisibilidad de la caries fue probada por la Dra. Brigitta Kohler de Suecia en 1978, que afirmó que si un bebé es contaminado antes de los 2 años por una persona portadora de gran número de patógenos bucales, tendrá una probabilidad 10 veces mayor de tener caries que si es contaminado a los 4 años. Kohler observó que la transmisión ocurría por la saliva (besos en la boca, cubiertos, soplar alimentos) y que cerca de 1/3 de los microorganismos cariogénicos se mantenían en los objetos fueran ellos de metal o plástico hasta 7 horas después de su uso.
Una de las formas de evaluar el riesgo de caries del bebé es analizar la actividad de caries de la gestante. Disminuyéndose la cantidad de microorganismos cariogénicos en las madres, se consigue una reducción de la aparición de caries en los niños.
- Por último, es de suma importancia la formación y estimulación de buenos hábitos en el ambiente familiar, tales como la instrucción de una correcta higiene oral, la instauración de una dieta equilibrada y no cariogénica y el incentivo a la lactancia materna.
La lactancia materna
La lactancia materna tiene innumerables beneficios tanto para la salud de la mamá como para la de su hijo (2). Dar de mamar estimula la producción de oxitocina, conocida como “la hormona del altruismo”, del olvido de uno mismo en beneficio del otro al ser transmitida al niño a través de la leche, afianza la unión entre ambos, además de ser responsable de la involución uterina post parto y del mayor espaciamiento entre los partos y funcionando como un anticonceptivo natural, ya que mientras amamanta la mujer conserva elevado los niveles de esta hormona.
Además de su acción inmunitaria, la lactancia es una práctica ecológica, una vez que no genera residuos como las leches de vaca o en polvo; es gratuita y de fácil obtención.
La lactancia materna juega asimismo un papel fundamental en el desarrollo de todo el sistema estomatognático. El sistema estomatognático es la unidad morfofuncional integrada y coordinada, constituida por el conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares y dentales, organizadas alrededor de articulaciones, que se ligan orgánica y funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio, fonológico y de expresión estético-facial y con los sentidos del gusto, del tacto, del equilibrio y de la orientación para desarrollar las funciones de succión, digestión oral, deglución, comunicación verbal, respiración alterna, entre otras.
Durante la lactancia, la postura adecuada de labios y lengua, la respiración exclusiva por la nariz y el movimiento de succión realizado para sorber la leche proporcionan el equilibrio necesario para que todo el sistema estomatognático se desarrolle correctamente.
A través de la lactancia el bebé obtiene alimento, a la vez que satisface su necesidad de succión. La succión es un reflejo natural y el bebé depende de él para su supervivencia. El niño que tiene satisfecho su deseo de succión en el pecho no desarrolla hábitos de succión no nutritiva como el uso de chupetes o chuparse el dedo, que pueden interferir negativamente en el futuro.
Se aconseja la lactancia materna de forma exclusiva hasta los 6 meses, no siendo necesaria la toma de tés, zumos o agua. Se considera adecuada hasta el año, y es recomendada por la OMS hasta los 2 años de edad.
El biberón
Cada vez más se desaconseja el uso de biberones, ya que no reproducen satisfactoriamente la lactancia natural. La postura de lengua, labios y otras estructuras del sistema estomatognático está alterada en la toma del biberón, y por eso los bebés que lo utilizan pueden presentar un ligero aumento de la predisposición a desarrollar una variedad de alteraciones en la fonación, respiración y dentición.
Lo correcto en caso de que no se pueda amamantar por cualquier razón sería utilizar un vasito o una cucharita para dar la leche materna. Lo hacen algunos centros especializados incluso con bebés prematuros. La técnica del vasito es también preconizada por la OMS.
El uso de biberón en combinación con la lactancia materna se desaconseja en términos generales, pues ocasiona un fenómeno conocido como “confusión de tetinas”. La confusión de tetinas es el hecho de que el bebé deje de mamar en el pecho y dé preferencia al biberón una vez que, con el segundo, no necesita hacer tanto esfuerzo para alimentarse. Se “confunden” las tetinas que le dan alimento y el bebé tiende a preferir lo más cómodo, ocasionando un destete precoz. El movimiento ejercido por el bebé cuando mama en el pecho es lo que estimula la musculatura y la estructura ósea de su faz.
El chupete y el dedo
El chupete ya forma parte del “paquete de pertenencias” del bebé aún antes de haber nacido. Y las madres que optan por no utilizarlo son en ocasiones criticadas por el resto de la familia. No se puede decir que el chupete sea del todo perjudicial. De hecho, el chupete ejerce efecto calmante, ya que sacia el deseo de succión, y algunos estudios afirman que puede prevenir la muerte súbita del recién nacido si se utiliza por las noches durante el primer año. Hay que aclarar que en este último caso este posible efecto de prevención parece estar relacionado con el hecho de que el bebé que duerme con chupete no entra en sueño profundo, y por eso tendría menos propensión a padecer de muerte súbita. Es importante considerar, sin embargo, que no se debe ofrecer el chupete hasta que la lactancia esté bien afianzada, lo que ocurre alrededor del primer mes de vida. No se aconseja su uso a la madre que desea amamantar puesto que el bebé pedirá menos el pecho y esto hará disminuir la producción de leche.
Preferiblemente, el bebé debe saciar durante el día su necesidad de succión en el pecho, pero si esto fuera imposible lo ideal es utilizar el chupete de manera racional, ofreciéndolo para que se use durante un rato y retirándolo después de algunos minutos. Los cordones que atan el chupete a la ropa del bebé deben evitarse, ya que el chupete no debiera estar siempre a la disposición del niño. Además, la forma del chupete tiene fuerte influencia en las deformaciones que pueden ocurrir en el paladar del niño. Por ello los se prefieren los chupetes ortodóncicos.
El chupete debe ser introducido si el bebé se chupa el dedo. Las deformaciones ocasionadas por el hábito de succión digital son mucho más dañinas que las derivadas del uso del chupete. Por otra parte, es más complicado dejar este hábito que el primero.
La erupción de los dientes de leche
Aproximadamente a los 6 meses de edad, empiezan a nacer los primeros dientes de leche. En el proceso de erupción dentaria una variación de hasta un año podrá ocurrir, sin embargo a partir de 6 meses de retraso, se debe buscar el especialista con tal de verificar su normalidad.
Algunos síntomas comunes durante la salida de los dientes son abultamiento y picor de las encías, fiebre baja, irritabilidad, aumento de la salivación, pérdida de apetito y diarrea, entre otros.
Pueden ayudar a aliviar los síntomas los mordedores refrigerables o con cepillito masajeador, trolas de alga de Cochayuyo, collar de raíz de Iris (Lirio) o aún, la fricción suave de una gasa con infusión de manzanilla.
El bebé en el dentista
Como se ha comentado anteriormente, la primera visita del bebé al odontopediatra se debe hacer a los 3 meses de edad. Esta visita sirve para evaluar la normalidad de las estructuras orales, detectar cualquier alteración lo más pronto posible, establecer un contacto temprano con el bebé y reforzar los conocimientos transmitidos anteriormente a la madre. Uno de los puntos fundamentales de la primera visita es el de estimular la lactancia materna. Es importante aclarar sus dudas, saber si la madre tiene alguna dificultad en amamantar, sus sensaciones y pensamientos sobre la lactancia y darle el apoyo necesario para que se conciencie que dar el pecho a su hijo es una optima opción.
Higiene Oral
El hábito de limpiarse la boca debe empezar idealmente desde el tercer mes de vida, aún sin dientes. Desde que nace, el bebe se va “contaminando” de bacterias bucales, algunas inofensivas y otras no tanto. La higiene a esta edad ayuda a disminuir la presencia de microorganismos, previene la apareción de enfermedades fúngicas (como la candidiasis) y prepara al bebé para la higiene bucal, considerada “obligatoria”, a partir de la salida del primer diente de leche.
La limpieza se hace fácilmente con una gasa mojada en agua limpia o infusiones, pasándola por todo el carrillo, rebordes gingivales, lengua y por las caras anterior y posterior de los dientes. Es importante hacerla 2 veces al día. Hay también en el mercado diversas alternativas de cepillos para bebes de los 0 a 2 años. La Tabla 1 recoge las principales alteraciones encontradas en la cavidad oral de los bebés, siendo la alteración más frecuente la caries temprana de la infancia, conocida también como policaries, caries de biberón, caries rampante o caries del lactante.
Tabla 1. Alteraciones encontradas en la cavidad oral de los bebés
| Infecciones fúngicas y víricas (candidiasis y estomatitis herpética) |
| Frenillo lingual corto que dificulta la lactancia |
| Presencia de dientes al nacer o pocos días después, lo que puede ser incómodo para la madre y perjudicar la lactancia pues hacen daño al pezón |
| Fisuras de labio y paladar |
| Perlas de Epstein: múltiples elevaciones blanquecinas de 2-3 mm de diámetro que aparecen en la encía del recién nacido |
| Nódulos de Bohn: similares a la “perlas” pero en la línea media del paladar |
Lactancia materna y caries temprana de la infancia
La caries es todavía una de las enfermedades infecciosas más comunes en la infancia (3). Es contagiosa y multifactorial. En ella intervienen factores genéticos, hereditarios, sociales, y ambientale, si bien para su apariciçon es necesaria la presencia de condiciones básicas: microorganismos cariogénicos, sustrato cariogenico y huésped susceptible. Es decir, los otros factores involucrados están relacionados con estos tres pilares, los cuales deben estar presentes para que la enfermedad se desarrolle.
La principal bacteria responsable por la caries es el Streptococcus Mutans, adquirido a través de la boca de la madre o de las personas más próximas al niño en sus primeros años.
Un sustrato cariogénico es cualquier tipo de sustancia que tenga capacidad de producir caries, entre ellos y el que más la sacarosa, pero también la glucosa y la fructosa. Hay que tener en cuenta que el simple contacto con el alimento cariogénico no genera caries, y sí su consumo repetido y prolongado.
La susceptibilidad a la caries en la primera infancia está relacionada con un esmalte aún inmaduro (natural), con la presencia de defectos en la calidad de este esmalte (no tan frecuentes), con la forma de los dientes (tamaño, anatomía) y con su posición. Aquí juegan un importante papel los genes y el componente hereditario.
La caries temprana de la infancia ha sido definida por la ADA (American Dental Assotiation) como la presencia de una o más superficies dentales cariadas (con o sin cavidad), perdidas (por caries), u obturadas en cualquier diente temporal en niños en edad preescolar entre el nacimiento y los 71 meses de edad.
La caries temprana de la infancia comienza como una mancha blanca opaca tipo “tiza” en la superficie del esmalte muy cerca de la encía. Sigue un patrón muy característico manifestándose primero en la cara lingual de los incisivos centrales superiores, apareciendo luego en la cara labial de estos mismos dientes. Enseguida se ven afectados los incisivos laterales y los primeros molares superiores. En la etapa posterior, los primeros molares inferiores y colmillos superiores Los dientes anteriores inferiores por estar protegidos por la lengua no suelen estar tan comprometidos. Su evolución es extremadamente rápida y puede ocasionar dolor, dificultad para alimentarse además de otras complicaciones.
Numerosos factores están asociados a la aparición de caries: el uso de algunos medicamentos (bien por inhibir la salivación, ya que la saliva es la principal defensa biológica en contra la caries, o bien por contener gran cantidad de azúcar en su fórmula), algunas enfermedades que por su naturaleza pueden disminuir el flujo salivar o cambiar el ph bucal, así como una dieta rica en carbohidratos y azúcares. Algunos estudios sugieren que la lactancia podría asimismo constituir un factor de riesgo, aunque este sigue siendo un tema controvertido al intervenir diversos factores (4).
La leche animal es anticariogénica (previene el desarrollo de caries). La leche humana contiene mayor concentración de lactosa que la animal pero se considera que su potencial cariogénico es insignificante. Las leches artificiales, incluso las que no contienen sacarosa, son más cariogénicas.
El uso del biberón predispone a la caries, ya que la tetina bloquea el acceso de la saliva a los incisivos superiores. Además, la utilización del biberón por la noche se añade a la disminución fisiológica de la salivación durante este período, lo que conlleva el estancamiento de los alimentos en los dientes y su exposición prolongada a los sustratos fermentables.
Por lo que respecta a la lactancia materna, si bien el tema es controvertido, se considera que la caries se asocia a ella cuando el consumo presenta determinadas características, como libre demanda, frecuencia elevada de mamadas al día, duración prolongada y, principalmente, mamadas nocturnas frecuentes, también por el estancamiento de la leche en la boca. En contraposición a esos argumentos se encuentra el hecho de que la leche materna se libera directamente en el paladar blando, de modo que no debiera estancarse. Algunos estudios encuentran una asociación entre estos factores y la caries asociada a la lactancia materna, pero no se ha podido establecer una relación causal. Por otro lado, sí se ha constatado una relación causal entre la adquisición precoz de Streptococcus Mutans, dieta cariogénica, higiene oral precaria y defectos en la calidad del esmalte y el desarrollo de caries.
Por lo tanto, se necesitan más estudios sobre tema para resolver esta controversia, no siendo posible por el momento asegurar que la lactancia materna se asocie en términos generales una a mayor incidencia de caries. En cualquier caso, no se debe descuidar la higiene oral del bebé.
Conclusiones
La odontología materno-infantil tiene como principio fundamental la promoción de la salud, y contribuye a reducir la aparición de enfermedades y alteraciones orales en la edad pediátrica. Sin embargo, todavía tiene muchos retos pendientes para poder lograr sus resultados. Una mayor información a la población, así como a los profesionales de otras especialidades (odontológicas, médicas y complementarias) permitiría divulgar apropiadamente estos conceptos y contribuir a la salud pública.
REFERENCIAS
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