Nadie discute que el estudio de los modelos animales forma parte de las ciencias básicas, así como el uso de productos animales o vegetales y su papel en la modulación de las enfermedades. El hecho de basarme en esta postura me ha permitido, como biólogo/inmunólogo, la posibilidad de explorar esas áreas que: 1) tienen muchos aspectos en común, 2) son biológicas, 3) son inmunológicas, y 4) poseen cierta “orientación” o trayectoria que las convierte en muy pertinentes para la medicina alternativa y complementaria (CAM). Las estrategias clínicas basadas en la evidencia presentan problemas únicos, debido en mayor medida a la naturaleza humana, y son a menudo difíciles de estructurar, de llevar a cabo, de planificar y de finalizar. También se deben analizar las implicaciones éticas, tener en cuenta los resultados que puedan surgir y cómo estos podrían afectar a las terapias estudiadas. No siempre es fácil salir de la simple descripción de casos tan utilizada en el pasado, y que actualmente conforma la base de la pirámide de la ciencia basada en la evidencia sugerida por Goldrosen y Strauss (1), en un artículo en el que se pone de manifiesto la relación entre la medicina alternativa y complementaria, la inmunología y los análisis basados en la evidencia (2).
Para exponer el siguiente análisis, que ejemplifica el beneficio de algunos enfoques alternativos o complementarios para determinados problemas clínicos, permítanme centrarme en los análisis clínicos publicados por miembros del comité editorial. Esto no implica que sean exclusivos o que pretenda obviar otros trabajos, sino simplemente que estoy obligado a ser breve debido al limitado espacio de que dispongo. De hecho, espero que esta discusión nos inspire y estimule, a pesar de nuestras agendas tan apretadas, a consultar la lista de los artículos más citados mes a mes. Si la memoria no me falla, estos artículos que aparecen en la lista de los 50 artículos más citados a 1 de junio de 2009 han ido apareciendo previamente, si bien de manera regular. Esto se puede ver fácilmente accediendo a uno de los 50 artículos y determinando qué revistas han citado dicho artículo. Mucho más interesante es otro servicio que ofrece Oxford University Press, en el que existe la posibilidad de enviar cartas por correo electrónico que reflejan las diferentes opiniones de los lectores. Como ejemplo de lo que en estos momentos centra el interés de los estudios y las revistas, invitamos a los lectores a que consulten la mencionada lista de los 50 artículos más citados. De éstos, un total de 16 artículos fueron escritos por miembros del comité editorial y tratan sobre diferentes temas, distinguiéndose los que forman parte claramente de las ciencias básicas de los que constituyen análisis clínicos. A continuación he decidido centrarme en el dolor, como ejemplo de un área específica, para observar cómo lo han estudiado diferentes autores, con el fin de mostrar la amplia variedad de temas desarrollados en torno a este área que son tratados en los estudios más citados, temas que incluyen tanto estudios básicos como clínicos.
De acuerdo con Ma (3), desde hace mucho tiempo se acepta que la acupuntura, es decir, la punción de agujas en determinadas zonas del cuerpo, tiene una utilidad analgésica, anestésica y terapéutica en el tratamiento de diferentes enfermedades. Ma destaca la relevancia internacional de esta terapia que engloba el sistema nervioso, los neurotransmisores, diversas sustancias endógenas y los Jingluo (meridianos). Todos ellos responden a la estimulación mediante agujas y a la acupuntura eléctrica. Actualmente existe abundante información sobre los mecanismos neurobiológicos de la acupuntura, tanto sobre las vías nerviosas como sobre los factores hormonales o los neurotransmisores que median la regulación autonómica, el alivio del dolor y otros efectos terapéuticos. En base a estudios previos, sabemos que los efectos analgésicos de la electroacupuntura (EA) están mediados por los péptidos opioides en el área gris periacueductal, y que el óxido nítrico desempeña un importante papel, a través de las vías entre los núcleos gráciles y el tálamo, en la mediación de las respuestas cardiovasculares producidas por la estimulación de la electroacupuntura. Además, sabemos que otras sustancias, entre las que se encuentran la serotonina, las catecolaminas, ciertas sustancias químicas inorgánicas y algunos aminoácidos como el glutamato y el ácido amintobutírico (GABA), median algunos de los efectos cardiovasculares y analgésicos. Sin embargo, todavía no se comprende completamente el funcionamiento íntimo de estas sustancias. Como resultado de esto, actualmente existe un interés creciente en la utilización de la acupuntura como tratamiento, lo que genera más investigaciones en este campo. Las áreas de estudio comprenden los mecanismos de acción de la punción generadas por las agujas, la transducción de las señales de estimulación mediante las agujas, otros parámetros de estimulación y los mecanismos implicados en los estudios con placebo. La evidencia obtenida y la comprensión de los procesos neurobiológicos de la investigación en la acupuntura destacan la importancia de algunos centros superiores, dirigiendo la atención de la investigación hacia resultados recientes sobre las señales producidas por la acupuntura y mediadas por el óxido nítrico a través de las vías dorsales entre la médula y el tálamo.
El grupo de Lim ha estudiado la acupuntura desde un ángulo diferente en una publicación realizada por Dong Lee y cols. (4), en la que se han analizado enfoques básicos y clínicos. La acupuntura con veneno de abeja (bee venom) es conocida como un tipo de “fito-acupuntura”. Tras su aplicación, ejerce sus acciones farmacológicas a través de compuestos bioactivos aislados en el veneno de abeja . Existe además el beneficio añadido de una función mecánica derivada de la estimulación por la acupuntura. Dong Lee y cols. afirman que la popularidad de la acupuntura con veneno de abeja es creciente, especialmente en Korea, donde se utiliza principalmente para el alivio del dolor en múltiples enfermedades. Con el fin de remarcar su importancia, dicho grupo ha resumido y examinado la efectividad de la acupuntura con veneno de abeja en el tratamiento de la artritis reumatoide y de la artrosis. Utilizaron varias herramientas informáticas de búsqueda bibliográfica (como por ejemplo, PUBMED, EMBASE y la Cochrane Library), centrándose en los ensayos clínicos y en los estudios de ciencias básicas sobre la ABV en la artritis. Además, el grupo analizó dos revistas muy importantes en Korea (The Journal of Korean Society for Acupuncture and Moxibustion y The Journal of Korean Oriental Medicine). Encontraron 67 estudios, 15 de los cuales cumplieron sus criterios, y en 2 de ellos se estudiaban los efectos antiinflamatorios y analgésicos de la acupuntura con veneno de abeja. Estos dos efectos se confirmaron en varios estudios con modelos animales para la artritis. En cuanto a los estudios clínicos, dos ensayos aleatorizados controlados y tres ensayos clínicos no controlados mostraron la efectividad de la acupuntura con veneno de abeja en el tratamiento de la artritis. Con el fin de definir el papel de la acupuntura con veneno de abeja, se deben realizar ensayos rigurosos que incluyan: 1) muestras de gran tamaño, 2) diseños adecuados, 3) utilización de dosis óptimas de acupuntura con veneno de abeja, y 4) empleo de concentraciones adecuadas de acupuntura con veneno de abeja, lo que sirve de ejemplo para remarcar el beneficio del empleo de los enfoques de las ciencias básicas para la resolución de problemas clínicos.
Lewith y su grupo (5) estudiaron la acupuntura de un modo similar al de Ma (3).
Lewith y cols. realizaron una búsqueda sistemática de la literatura, con la intención de evaluar el efecto de la acupuntura sobre la activación cerebral, medida mediante resonancia magnética funcional y tomografía por emisión de positrones. Los resultados del estudio muestran que se produjo una activación y desactivación de áreas cerebrales de manera específica y muy predecible, de acuerdo a la estimulación de determinados puntos de acupuntura que según la tradición china corresponden a determinadas funciones asociadas a dichas áreas cerebrales. Por ejemplo, los puntos asociados a la visión o la audición estimularon las áreas cerebrales visuales y auditivas. Sin embargo, el dolor constituye una matriz compleja que está íntimamente ligada con la anticipación o expectación . Los autores observaron que la acupuntura afectaba claramente a esta matriz de manera específica e inespecífica, hecho que se correlaciona con los efectos clínicos específicos del dolor. Además, observaron un efecto sobre la anticipación/expectación del alivio del dolor.
De acuerdo con Tsao y Zeltzer (6), la utilización de enfoques de la medicina alternativa y complementaria basados en la evidencia científica para tratar el dolor en poblaciones pediátricas ha aumentado considerablemente en los últimos años. El empleo de estas técnicas es especialmente pertinente en afecciones crónicas como el cáncer, la artritis reumatoide y la fibrosis quística, en las que la presencia de dolor supone un problema significativo. Tsao y Zeltzer afirman que, a pesar de la popularidad creciente de la utilización de la medicina alternativa y complementaria para el tratamiento del dolor en niños, continúan las dudas y las preocupaciones sobre la eficacia de estas intervenciones. ¿Cuál es, entonces, la eficacia de las intervenciones de la medicina alternativa y complementaria en el tratamiento del dolor en niños? Se han estudiado diferentes modalidades de la medicina alternativa y complementaria, como se puede observar en diferentes publicaciones recientes entre las que encontramos ensayos clínicos controlados y/o estudios “multiple baseline Studies” que se centraron en el dolor “procedural” tanto agudo como crónico. La eficacia de las intervenciones de la medicina alternativa y complementaria se evaluó de acuerdo con el marco desarrollado por la American Psychological Association (APA) Division 12 Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. Los resultados mostraron que, de acuerdo con estos criterios, solo uno de los enfoques alternativos y complementarios (autohipnosis/visualización guiada/relajación para el dolor de cabeza recurrente en niños) se calificó como terapia apoyada por la evidencia empírica. Sin embargo, esto no excluye que otras intervenciones puedan ser consideradas como probablemente eficaces prometedoras en el tratamiento del dolor pediátrico. Cuando se resuelvan ciertas limitaciones metodológicas, se producirán avances prometedores en la investigación de estas terapias.
En conclusión, me gustaría destacar que son necesarias más aproximaciones de la medicina alternativa y complementaria a los problemas clínicos, asumiendo, por supuesto, las ventajas y desventajas de los resultados de este proceso, ya que según la evidencia obtenida se apoyará o no dicha intervención. Esto incluye un análisis adecuado de todos los parámetros que rodean la futura eficacia de una intervención en concreto. Un posible primer paso para diseñar un estudio es tener en cuenta las detalladas instrucciones ofrecidas por Oxford University Press para el diseño y, en último término, la publicación de los resultados de ensayos clínicos con resultados positivos. Para este propósito, aquí ofrecemos un extracto de las instrucciones revisadas ampliamente, dirigidas a los autores de artículos clínicos para conseguir la publicación de sus trabajos, publicación que se producirá obviamente tras ser examinados por una adecuada revisión por pares. eCAM consideraría seriamente enviar a revisión por pares los siguientes tipos de artículos clínicos:
- Descripción breve de casos clínicos: La descripción breve de casos clínicos describe en 600 palabras un caso individual interesante. El principal criterio de selección de un caso es que debería abordar una cuestión importante para la comunidad de terapeutas de las medicinas alternativas y complementarias u ofrecer a los lectores algún aprendizaje. Los casos clínicos pueden, pero no siempre deben, ser descripciones de casos poco frecuentes o raros. Pueden describir presentaciones poco comunes de enfermedades frecuentes, ofrecer diagnósticos diferenciales estimulantes o complicados, describir diagnósticos erróneos, explicar métodos de tratamiento nuevos o poco comunes o comunicar resultados inesperados. Sería preferible que el caso se acompañara de una imagen o gráfico ilustrativo. Se debe obtener el permiso del paciente para la publicación escrita y electrónica del caso o, si no es posible, del familiar más próximo. (Ver el consentimiento y el permiso de los pacientes para publicar.)
- Descripción detallada de casos aportando documentación ilustrativa y pormenorizada: Esta descripción detallada de casos suele extenderse unas 1500 o 2000 palabras. Pueden incluso ser más largas, hasta 5000 palabras, si existiera una necesidad demostrable de una introducción larga que realice una revisión de la literatura. Estas descripciones deberían ir acompañadas de gráficos explicativos. eCAM suele preferir descripciones breves de casos y las descripciones más largas se someten a una revisión estricta del comité editorial para considerar el interés de los lectores y la conveniencia de enviarlos al el sistema de revisión.
- Descripción de casos con generación de hipótesis: Constituyen descripciones de casos que van de las 1500 a las 2000 palabras, o incluso hasta 5000 si se describe una serie de casos. El caso o los casos deben ser analizados rigurosamente, y de ellos se deben extraer unas hipótesis.
- Estudios clínicos con el mayor nivel de evidencia posible:Los estudios clínicos deben ser enviados en forma de artículos originales. Los autores deben tener en cuenta que las revistas dan importancia al nivel de evidencia de los estudios. En general, se prefieren estudios aleatorizados controlados con procedimientos de doble enmascaramiento. Si la naturaleza del estudio no permite este tipo de diseños, los autores deben aportar explicaciones suficientes que justifiquen por qué no es posible ese tipo de diseño y cómo han manejado este problema para minimizar la posibilidad de sesgo.
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Referencias:
1.Goldrosen MH, Straus SE. Complementary and alternative medicine: assessing the evidence for immunological benefits. Nat Rev Immunol 2004;4:912–21.
2. Cooper EL. CAM, eCAM, bioprospecting: The 21st century pyramid. eCAM 2005;2:125–7.
3. Ma S-X. Neurobiology of acupuncture. eCAM 2004;1:41–7.
4. Lee J-D, Park H-J, Chae Y, Lim S. An overview of bee venom acupuncture in the treatment of arthritis. eCAM 2005;2:79–84
5. Lewith GT, White PJ, Pariente J. Investigating acupuncture using brain imaging techniques: the current state of play. eCAM 2005;2:315–19.
6. Tsao JCI, Zeltzer LK. Complementary and alternative medicine approaches for pediatric pain: a review of the state-of-the-science. eCAM 2005;2:149–59.
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