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Junio 2007
Acupuntura auricular para el alivio del dolor después
de una artroscopia de rodilla ambulatoria:
Pacientes y diseño Después de la aprobación del comité ético, se programaron operaciones consecutivas con anestesia general estandardizada sin premedicación para 20 pacientes que necesitaban una AAR. Los pacientes no fueron incluidos si en su historial se especificaba que habían tomado medicación opiácea; eran incapaces de entender el formulario de consentimiento informado o cómo utilizar una escala visual analógica de 100 mm para medir el dolor (VAS-100, donde 0 mm = ausencia de dolor, 100 mm = el peor dolor que se puede imaginar); tenían un historial de abuso de alcohol, enfermedad psiquiátrica, o ambos; presentaban una infección auricular local o una deformación auricular significativa; o llevaban válvulas cardiácas protésicas. Los pacientes fueron retirados del estudio cuando el tiempo de cirugía superó los 90 minutos, la artroscopia se limitó a un procedimiento de diagnóstico o se convirtió en cirugía abierta, o la intensidad de dolor postoperatorio esperada debido al tipo de cirugía valorada a priori según la puntuación de dolor postoperatorio fue superior a 5 (Ref. 6). Se informó a los pacientes que serían tratados con acupuntura en puntos específicos o de no acupuntura además de proporcionarles analgésicos postoperatorios estándar. Fueron divididos en dos grupos mediante sobres sellados el día de la operación. Inmediatamente después de esto, el acupuntor practicó la AA en puntos específicos (grupo AA) o un procedimiento sham (grupo de control) según la asignación. Solo el acupuntor conocía la asignación de los pacientes en los grupos de estudio y no tuvo ningún contacto personal posterior con ellos después de la acupuntura. La agrupación de los pacientes se reveló después de que se hubiera completado todo el proceso de análisis de los datos.Acupuntura auricular La AA fue practicada por dos acupuntores titulados y con experiencia. Antes de la cirugía se insertaron agujas de AA, agujas de presión permanentes, de acero y desechables, Vinco (Helio Medical Supplies, EE.UU.), que fueron fijadas con cinta adhesiva de color carne y mantenidas in situ después de la cirugía hasta la mañana siguiente. Las agujas tenían 0,22 mm de diámetro y 1,5 mm de largo. Al grupo AA se le practicó acupuntura en tres puntos de acupuntura específicos homolaterales a la zona operada: articulación de la rodilla, Shenmen y pulmón (Figura 1). Los puntos de no acupuntura del hélix homolaterales a la zona operada fueron utilizados para el procedimiento de control. La selección de los puntos de AA específicos y sham se basó en los principios descritos anteriormente (Ref. 5). Las agujas de AA no se extrajeron hasta la mañana siguiente porque este es el período habitual de máximo dolor postoperatorio después de una AAR. La localización tanto de los puntos de acupuntura específicos como de los puntos de no acupuntura se confirmó mediante un detector de puntos electrodérmico (Neuralstift SVESA 1070, SVESA, Múnich, Alemania). Este dispositivo detecta las zonas de baja resistencia de la piel que corresponden a puntos de acupuntura (Ref. 7). (Figura 1)
Anestesia general y cuidados postoperatorios Las operaciones se llevaron a cabo por la mañana y la anestesia
se administró por vía intravenosa con propofol (1,5–2
mg kg –1 ) e infusión continua
de remifentanilo (0,2 µg
kg –1 min –1 ).
Se utilizó cisatracurium (0,1 mg kg –1 )para
facilitar la intubación traqueal. La ventilación pulmonar
con una mezcla oxígeno-aire del 40% fue controlada mecánicamente
para mantener el dióxido de carbono al final de la espiración
a 4,5–5,3 kPa durante toda la operación. La anestesia se mantuvo
mediante infusiones continuas de propofol (4–8 mg kg –1 h –1 )
para evitar movimientos espontáneos durante la operación
y para asegurar que el ritmo cardiaco y la presión arterial media
no superaban el 20% de los valores basales. Los anestesistas que
llevaron a cabo la anestesia general no tenían conocimientos
previos de AA pero se les enseñó cómo estimular
las zonas donde se encontraban las agujas. La estimulación se
realizó manualmente
durante 5 minutos masajeando las agujas de AA antes de la intubación
traqueal, durante la fase más dolorosa de la operación
(introducción intraarticular del artroscopio) y antes de la extubación.
A los pacientes se les dio el alta de la sala de recuperación siguiendo los criterios de alta estándar después de una cirugía ambulatoria (8) y se les enseñó cómo estimular las agujas de AA en casa mediante el masaje. Se les aconsejó que estimularan las agujas durante 5 minutos cada vez que experimentaran un dolor de >40 mm (VAS-100) y que tomaran ibuprofeno oral solo 10 minutos después, si el dolor persistía. El ibuprofeno estaba dosificado en dosis individuales de 200 mg a intervalos de cómo mínimo 1 hora, hasta un máximo de 1000 mg, hasta el examen de seguimiento. Si, después de tomar la dosis máxima, los pacientes todavía experimentaban dolor con una intensidad VAS >40 mm, podían tomar 50 mg de tramadol oral a intervalos de 1 hora, hasta un máximo de 200 mg, como medicación de rescate. Las agujas de AA fueron extraídas durante el examen de seguimiento realizado la mañana siguiente y se registró la cantidad de ibuprofeno y de tramadol utilizada (recuento de comprimidos llevado a cabo por ellos mismos). Los médicos del departamento de cirugía ortopédica encargados de supervisar a los pacientes y de la recogida de datos no conocían la asignación de grupos y no tenían conocimientos previos de AA. Medida de los resultados La principal medida del resultado consistía en el recuento de comprimidos de ibuprofeno postoperatorio tomados entre la operación y el examen de seguimiento llevado a cabo por los mismos pacientes la mañana siguiente. Las medidas secundarias del resultado eran la intesidad del dolor calculada por los pacientes en la VAS-100 en descanso antes de la acupuntura, 30 minutos después de la extubación traqueal, en el momento de darles el alta de la sala de recuperación postanestésica y durante el examen de seguimiento; el requerimiento total de piritramida en la sala de recuperación postanestésica entre la operación y el alta; la duración de la anestesia general, el periodo de tiempo desde la extubación traqueal hasta el alta y el cómputo de horas de sueño de la noche posterior a la cirugía (en horas) informado por los pacientes durante el examen de seguimiento; y la incidencia de los efectos secundarios causados por los analgésicos (náuseas y vómitos, sedación y prurito). Se les registró la frecuencia cardiaca y la tensión arterial antes y después del procedimiento de AA, 30 minutos después de la intubación traqueal, 30 minutos después de la extubación traqueal y justo antes de darles el alta. Análisis estadístico El análisis estadístico se llevó a cabo mediante
el paquete estadístico SPSS 11.0 para Mac OS X (SPSS Inc., Chicago,
Illinois, EE.UU.). La distribución normal de los datos continuos
(características de los pacientes, intensidad del dolor en la
VAS-100, duración de la anestesia general y horas de sueño
por la noche, periodo de tiempo hasta el alta, ritmo cardiaco y tensión
arterial) se comparó mediante el t-test de Student no apareado.
Los datos discretos (consumo total de ibuprofeno, requerimiento total
de piritramida) se compararon mediante el test de Mann-Whitney. El test
chi cuadrado se utilizó para analizar la incidencia de los efectos
secundarios causados por los analgésicos. El valor P < 0.05
fue considerado estadísticamente significativo.
Características de los sujetos Todos los pacientes eran de raza caucásica y nunca antes habían recibido AA. Los datos de dos pacientes fueron excluidos del análisis final porque el procedimiento artroscópico se convirtió en cirugía abierta de rodilla y ambos fueron ingresados en la unidad de cirugía ortopédica. Dieciocho pacientes completaron el estudio: 10 en el grupo AA y 8 en el grupo control. Sus resultados se utilizaron para el informe final (Figura 1). Las diferencias entre los grupos en lo referente a la edad, el peso, la tasa de alta y el tipo de cirugía no fueron significativas. La distribución por sexo variaba en los dos grupos: había más mujeres en el grupo AA y más hombres en el grupo de control. La intensidad del dolor postoperatorio según el tipo de cirugía durante la artroscopia calculada a priori era similar en ambos grupos (Tabla 1).
Comparación de los grupos AA y de control El grupo AA necesitó menos ibuprofeno que el grupo de control durante el periodo entre la cirugía y la mañana siguiente: mediana 500 frente a 800 mg, P = 0.043 (Figura 2). Dos pacientes del grupo de control que llegaron a tomar la dosis máxima diaria de ibuprofeno también tomaron tramadol como analgésico de rescate. Ningún paciente del grupo AA necesitó tramadol de rescate. La cantidad total de piritramida que los pacientes necesitaron después de la cirugía en la sala de recuperación postanestésica antes del alta fue similar tanto en el grupo AA como en el de control: mediana 3,75 frente a 3,5 mg, P = 0.696. La intensidad del dolor en la VAS-100 fue equiparable en ambos grupos, y mostró una tendencia a ser menor en el grupo AA en todos los intervalos de tiempo registrados (Figura 3). La duración de la anestesia general, la cantidad de horas de sueño por la noche y el tiempo que se tardó a darles el alta fueron similares en ambos grupos (Tabla 2). El ritmo cardiaco y la tensión arterial fueron similares an ambos grupos durante el transcurso de la monitoriazión (los datos no se incluyen). Dos pacientes del grupo AA y dos del grupo de control necesitaron una dosis única de atropina (0,5–1 mg) debido a una bradicardia relevante hemodinámicamente. Ningún paciente manifestó efectos secundarios provocados por los analgésicos farmacológicos o la AA.
DISCUSIÓN Calculamos los requerimientos de analgésicos postoperatorios después de una AAR de los pacientes que habían recibido AA aplicada en puntos de acupuntura específicos y de los pacientes del grupo control, en cuyo caso las agujas de acupuntura habían sido insertadas en zonas de no acupuntura. Para obtener resultados fiables en la medición del dolor utilizando el requerimiento de analgésicos como punto final principal, se dosificó el ibuprofeno en dosis de 200 mg para conseguir valores de dolor similares en la VAS-100 en ambos grupos, tal como se había recomendado anteriormente (Ref. 9). Se llevó a cabo un plan de anestesia general uniforme para excluir potenciales factores de confusión intraoperatorios en el requerimiento de analgésicos postoperatorios. La reducción del requerimiento de ibuprofeno postoperatorio y la tendencia decreciente de la intensidad del dolor en el día posterior a la operación sugieren, al compararla con el procedimiento sham , un efecto analgésico de la AA aplicada en puntos de acupuntura específicos. La distribución por sexos desigual entre los dos grupos (mayor prevalencia de mujeres en el grupo AA y mayor prevalencia de hombres en el grupo de control) puede solo haber disminuido la diferencia entre los grupos en términos de requerimiento de ibuprofeno (efecto analgésico de la AA sugerido), ya que las mujeres experimentan más frecuentemente dolor agudo que los hombres y también necesitan más medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (Ref. 10,11). No consideramos oportuno extraer una conclusión final sobre los efectos analgésicos de la AA basada en la amplia dispersión de los datos de este estudio inicial (Figura 2). Sin embargo, estos resultados servirán para diseñar un RCT a gran escala, en el cual los grupos estarán equilibrados en lo referente al sexo y la edad.
El procedimiento de la AA fue seguro. Algunos pacientes presentaron complicaciones circulatorias transitorias. Somos reacios a relacionar los casos de bradicardia con la inserción de agujas auriculares, al menos en los pacientes del grupo de control. La estimulación vagal solo se habría podido producir desde el punto de acupuntura pulmón , situado en el medio de la concha, una zona de inervación conocida del nervio vagal (Ref. 12). La AA fue fácil de llevar a cabo en condiciones clínicas perioperatorias utilizando agujas de presión permanentes, que fueron mantenidas in situ durante 24 horas después de la operación. Nuestro protocolo se basó en las recomendaciones de los expertos para un RCT de acupuntura, que siguen las directrices de los Estándares Consolidados para la publicación de Ensayos Clínicos (CONSORT, en inglés) para los requerimientos específicos de los estudios de acupuntura (Ref. 13,14). El grupo de pacientes homogéneo y comparable con el campo nociceptivo de la AAR, respaldado por el cálculo a priori de la intensidad del dolor postoperatorio esperada, fueron apropiados para la llamada AA que puede formularse. Utilizando un pauta concreta (prescripción) de puntos de acupuntura para todos los pacientes con una enfermedad determinada, la acupuntura formulaica asegura la calidad metodológica del ensayo (Ref. 15). La elección de la acupuntura sham (inserción de agujas en puntos de no acupuntura) como procedimiento de control en nuestro estudio se basa en el hecho de que la penetración cutánea de las agujas siempre causa una reacción fisiológica, p. ej., la activación de caminos neurales que tiene como resultado un control inhibitorio nociceptivo difuso (Ref. 16). Es más, es bien conocido que la acupuntura sham produce un efecto analgésico en el 40–50% de los pacientes, comparado con el 70% en la acupuntura real (Ref. 17). Claramente, este efecto analgésico débil de la acupuntura sham puede disminuir el efecto comparativo de la AA aplicada en puntos específicos cuando solo se comparan dos grupos (AA real y sham ). Para estimar el efecto clínico genuino de la acupuntura verdadera y el efecto placebo de la acupuntura sham , se necesita un tercer grupo con terapia estándar (sin acupuntura). Para mejorar la fiabilidad de los datos, en futuros estudios debería probarse el enmascaramiento de los pacientes. Suponemos que el evaluador de nuestro estudio fue enmascarado con éxito, ya que la pauta de puntos de AA específicos no se podía distinguir de la pauta sham en el hélix de la oreja. La cinta adhesiva utilizada para sujetar las agujas de AA era de color carne y era apenas perceptible en la superfície de la oreja. Sin embargo, consideramos que para aumentar la calidad y la fiabilidad de los datos en estudios futuros, también debe probarse el enmascaramiento del evaluador. Para minimizar la influencia de factores intraoperatorios en el requerimiento de analgésicos postoperatorios, la profundidad de la anestesia general debería ser monitorizada y corregida mediante el control del índice bispectral y de la temperatura corporal de los pacientes (Ref. 18,19). Los resultados de nuestro estudio sugieren que es posible que la AA reduzca el requerimiento de analgésicos después de una AAR. Se realizará una investigación aleatorizada a gran escala de esta modalidad de tratamiento. Tal como se ha subrayado recientemente para este enfoque y otros, todavía son necesarios análisis más profundos que documenten las bases biológicas para la acupuntura analgésica (Ref. 20,21).
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