Autor:
Thomas Richard
Licenciado en Medicina Tradicional China por la Universidad de Gales (Reino Unido).
Instructor de Qi Gong por la Asociación Catalana de Choy Li Fut, Tai Chi Chuan, Chi Kung.
Asignaturas que imparte en ISMET: Materia Médica China, Prácticas en clínica.

Volvemos a dedicar una sección a la muy activa investigación en Acupuntura, enfocando hacia revisiones Cochrane en el contexto de la patología psíquica. Nos proponemos en este número, abordar particularmente un aspecto del campo de la investigación, en el tratamiento de la depresión y de la esquizofrenia. Teniendo en cuenta la prevalencia creciente de ambas enfermedades y las características propias de su tratamiento convencional con psicofármacos, además de la existencia de una demanda creciente de terapias complementarias por parte de los pacientes, nos ha parecido importante retratar varios aspectos de la investigación a través de dos revisiones sobre CAM.

LOS EFECTOS adversos extrapiramidales (rigidez, parkinsonismo, acatisia, dificultad de movilidad, distonías, aquinesias...) asociados a la utilización de los antipsicóticos, sobre todo de los neurolépticos “típicos” o “clásicos” en el tratamiento de la esquizofrenia (1), y las numerosas investigaciones actuales acerca de los efectos adversos relacionados con los antipsicóticos de segunda generación o atípicos (2), motivan las investigaciones en intervenciones terapéuticas alternativas eficaces y seguras, por lo que parte de las investigaciones en este campo se relacionan con la Acupuntura en monoterapia o combinada con el tratamiento convencional.

La prevalencia de la depresión en la población general es alta y su coste para la sociedad es elevado, constituyendo un reto para su manejo clínico. En situaciones en que fracasa la terapéutica, o bien en caso de estados depresivos refractarios, el paciente depresivo requiere que se adopten estrategias a largo plazo (3), integradas, por lo que se siguen investigando alternativas eficaces y complementarias a los agentes neuroquímicos del tratamiento farmacológico convencional, siendo una de estas orientaciones la Acupuntura.

La relación entre la investigación en Acupuntura y el peso en ella d e la investigación relacionada con trastornos mentales se puede evaluar si introducimos en la base de datos Medline ( www.pubmed.gov ) el término [acupuncture]. Se obtienen (con fecha 20 de marzo del 2007) 11751 referencias. Si ahora introducimos los términos de búsqueda [acupuncture and mental disorder], considerando el concepto de [mental disorder] como traducción generalmente aceptada para designar trastornos psíquicos en inglés y su registro oficial en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (ICD-10) (4), obtenemos 680 referencias, reflejando el peso relevante de los trastornos mentales en este campo de la investigación en Acupuntura. Si nos referimos al caso particular de la investigación en Acupuntura en relación con la depresión, realizando la siguiente búsqueda [acupuncture and depression], obtenemos 244 referencias, y en el caso de la esquizofrenia [acupuncture and schizophrenia], obtenemos 43 referencias.

REVISIONES COCHRANE

Como ya se ha comentado en números previos, el grupo Cochrane elabora, difunde y actualiza constantemente revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados en todas las áreas de la salud. Dicho grupo ha creado un campo dedicado a las Medicinas Complementarias cuya finalidad es analizar el grado de evidencia disponible para ellas, mediante la revisión de los estudios más relevantes publicados al respecto.

Hasta la fecha se han publicado 20 revisiones Cochrane sobre la efectividad de la Acupuntura en diversas patologías. Ofrecemos a continuación un breve resumen de las conclusiones de dos de ellas en el tratamiento de la esquizofrenia y de la depresión.

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1. ACUPUNTURA PARA LA ESQUIZOFRENIA

Referencia del artículo original: Rathbone J, Xia J. Acupuncture for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD005475. DOI: 10.1002/14651858.CD005475.

Los medicamentos antipsicóticos han sido utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia desde principios de los años 50, demostrando su eficacia en diversos aspectos del tratamiento de la enfermedad, acompañados también, en muchos pacientes, de efectos secundarios importantes, por lo que se están investigando intervenciones alternativas seguras y eficaces para responder a este problema.

La Acupuntura se ha utilizado en China para tratar los trastornos mentales desde hace más de 2000 años, trastornos conocidos en la literatura médica clásica china, entre otros, enfermedad Dian ( locura calmada ), enfermedad Kuang ( locura agitada ) y, más recientemente, bajo el concepto conjunto de enfermedad Dian Kuang , subrayando la alternancia de ambas entidades en enfermedades como la esquizofrenia por ejemplo y coincidiendo con la especialización de una rama de la Medicina Tradicional China hacia el tratamiento psiquiátrico.

La aplicación de la Acupuntura en este contexto presenta pocos efectos secundarios y podría, además, limitar la estigmatización social de la enfermedad mental, particularmente de la esquizofrenia. En muchos casos la Acupuntura es mejor tolerada y más económica que los principales medicamentos convencionales elaborados por la industria farmacéutica.

Los autores de la presente revisión buscaron artículos sobre estudios clínicos controlados y aleatorizados que comparan la eficacia de la Acupuntura con la eficacia de los antipsicóticos, además de las ventajas de la Acupuntura combinada con los antipsicóticos sobe los beneficios de un tratamiento exclusivo con antipsicóticos.

El marco de esta revisión está delimitado por las características de la terapéutica acupuntural, habiendo demostrado presentar pocos efectos adversos y procedimientos relativamente seguros, mientras que los medicamentos antipsicóticos pueden presentar serios efectos adversos.

Los objetivos de esta revisión se basaron en los efectos de la Acupuntura en pacientes diagnosticados de esquizofrenia y psicosis relacionadas, con el propósito de evaluar los resultados de la Acupuntura como terapéutica exclusiva, comparándola con los resultados de una terapéutica mixta combinando la Acupuntura con antipsicóticos y finalmente, con la utilización exclusiva de antipsicóticos.

Los autores, revisaron la información disponible a través de una búsqueda electrónica sistematizada en la base de datos de Cochrane Schizophrenia Group (grupo Cochrane para la esquizofrenia) . El criterio de inclusión escogido para seleccionar los estudios se basó en ensayos clínicos controlados y aleatorizados, que incluyeran pacientes con esquizofrenia y psicosis relacionadas, asignados a un tratamiento con Acupuntura, electroacupuntura, láser puntura, placebo, no tratamiento o tratamiento con productos farmacéuticos antipsicóticos. Los autores revisaron de forma independiente todos los artículos.

Cinco ensayos respondieron a estos criterios de inclusión. Dos de ellos, comparando Acupuntura y antipsicóticos, presentaron resultados generales ambiguos debido al corto periodo de seguimiento. Sin embargo, los autores destacan de estos dos ensayos, que los efectos adversos extrapiramidales observados fueron inferiores en el grupo tratado con Acupuntura. Cuatro de los cinco ensayos incluidos en la revisión compararon la Acupuntura combinada con antipsicóticos a los antipsicóticos solos. De la misma manera, el periodo corto de seguimiento proporcionó resultados generales ambiguos, destacando a corto plazo, resultados favorables al uso de la Acupuntura combinada con antipsicóticos según los criterios de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (5). La evaluación del estado de depresión basada en la Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD) (6) proporcionó resultados significativos a favor del tratamiento con Acupuntura combinada a los antipsicóticos, aunque estos resultados provienen de un ensayo único y pequeño. Las mediciones de los principales efectos secundarios relacionados con el tratamiento proporcionaron niveles significativamente inferiores en el grupo tratado con Acupuntura combinada con antipsicóticos, procediendo una vez más de un ensayo único y pequeño.

Los autores comentan que la escasa información encontrada proporciona resultados ambiguos. Aunque algunos ensayos aportan conclusiones favorables a la utilización de la Acupuntura combinada con antipsicóticos, estos mismos resultados provienen de estudios pequeños, y l os beneficios de la Acupuntura en el tratamiento de la esquizofrenia no han sido demostrados hasta la fecha.

Los autores concluyeron, teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas, que se podía confirmar la utilización eficaz de la Acupuntura en pacientes esquizofrénicos. Teniendo en cuenta el número de pacientes considerado y el mantenimiento inadecuado del ciego, los autores consideran necesario que se realicen más estudios, metodológicamente más robustos y mejor diseñados para determinar los efectos de la Acupuntura en el tratamiento de la esquizofrenia.

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2. ACUPUNTURA PARA LA DEPRESIÓN

Referencia del artículo original: Smith CA, Hay PPJ. Acupuncture for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004046. DOI: 10.1002/14651858.CD004046.pub2.

La depresión se caracteriza en la clínica por la anhedonia marcada de los pacientes, acompañada por síntomas adicionales como por ejemplo pérdida de peso, anorexia, sentimiento de inutilidad, trastornos del sueño, retraimiento social, insomnio o hipersomnia, astenia, falta de concentración, pérdida de autoestima.

Los autores insisten en la prevalencia de la depresión en nuestras sociedades y hacen referencia a estudios recientes sobre el comportamiento terapéutico de los pacientes, subrayando la tendencia a recurrir a tratamientos basados en programas de autoayuda y la elección frecuente de terapias complementarias.

Teniendo en cuenta el interés creciente hacia esas modalidades terapéuticas en el tratamiento de la depresión, los autores de la presente revisión, se interesaron a los estudios disponibles que respaldan la utilización de la Acupuntura en este contexto. Con el objetivo de examinar la eficacia y los efectos adversos de la Acupuntura en el tratamiento de esta patología, revisaron siete ensayos clínicos que consideran de baja calidad.

Los autores basaron su estrategia de búsqueda en diversas bases de datos, con el propósito de abarcar los estudios publicados hasta el mes de septiembre del año 2003. Las bases de datos seleccionadas fueron Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline (publicaciones desde el año 1966), Embase (publicaciones desde el año 1980) Psycinfo (publicaciones desde el año 1874), Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), CISCOM y CINAHL (publicaciones desde enero del año 1980). Los autores incluyeron como criterios para la búsqueda en dichas bases de datos, los términos en inglés; depression (depresión), depressive disorder (trastorno depresivo), dysthymic disorder (trastorno distímico) y acupuncture (Acupuntura).

El criterio de inclusión definido por los autores de la presente revisión, consistía en seleccionar todos los ensayos clínicos controlados y aleatorizados que comparasen la utilización de la Acupuntura (incluyendo Acupuntura, electroacupuntura, láser puntura), en el tratamiento de la depresión, con la utilización del método de sham acupuncture (que significa Acupuntura simulada o Acupuntura placebo ), no tratamiento farmacológico, otras psicoterapias integradas (terapia cognitiva-comportamental, psicoterapia, asesoramiento) o tratamiento estándar.

Los pacientes asignados a los ensayos clínicos, debían haber sido diagnosticados de depresión, diagnóstico basado por ejemplo, en los criterios diagnósticos definidos por las clasificaciones que concretan y jerarquizan los síntomas que se deben asociar, para que un paciente se inserte dentro de una entidad diagnóstica específica (Research Diagnostic Criteria). Se trata, por ejemplo, de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (ICD-10) que mencionamos anteriormente o de la IVª Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Los lectores interesados en consultar las modalidades de utilización de los criterios diagnósticos en el caso particular de la depresión y de la esquizofrenia, pueden consultar un artículo del American Journal of Psychiatry en referencia (7).

Para llevar a cabo el metaanálisis de los datos y resultados de los diferentes estudios, los autores consideraron por una parte la reducción de la severidad de la depresión, basándose en escalas de medición de la patología, y por otra en una mejoría del estado de depresión confrontando las variables de remisión y de no remisión.

Los autores abarcaron siete ensayos que respondieron a los criterios de inclusión definidos, sumando entre todos 517 pacientes estudiados, diagnosticados en general de depresión de grado leve a moderado. Cinco de estos ensayos clínicos comparaban la Acupuntura con la medicación convencional, mientras que los dos ensayos restantes comparaban la utilización de la Acupuntura con una lista de espera de control o un grupo tratado con sham acupuncture . Los autores indican disponer de estudios metodológicamente pobres y con un número reducido de pacientes estudiados, elementos que toman en cuenta para abordar la fase conclusiva de esta revisión.

Los autores indican que no hallaron indicios de que la medicación convencional dé mejores resultados que la Acupuntura en la atenuación de la severidad de la depresión, tampoco en la mejoría del estado depresivo definido con las variables remisión o no remisión.

Los resultados de la presente revisión no han permitido a sus autores determinar la eficacia de la Acupuntura frente al tratamiento convencional, o frente a una lista de espera (grupo control) o bien con un tratamiento basado en sham acupuncture, y concluyen que las evidencias actuales son insuficientes para establecer la eficacia de la Acupuntura en el tratamiento del síndrome depresivo.

En base a las conclusiones de ambas revisiones sobre la investigación en Acupuntura en el tratamiento de la esquizofrenia y de la depresión, o bservamos que se dispone, hasta la fecha, de pocos estudios metodológicamente robustos que permitan alcanzar conclusiones sólidas.

Comentamos en varias ocasiones a lo largo de este artículo el concepto de sham acupuncture y su correspondiente traducción al castellano como “ Acupuntura simulada ” o “ Acupuntura placebo ”. Tendremos la oportunidad en próximos números de interesarnos más en detalle por este concepto y detallar la problemática específica del placebo en el campo de investigación en Acupuntura.