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¿Una cuestión de perspectiva?
Las acciones sobre prevención sanitaria son uno de los principales objetivos de cualquier programa de salud. Tal y como se ha reflejado en varios artículos publicados en Digitalis, tanto la prevención como las estrategias para tratar la enfermedad y recuperar la salud serán diferentes entre la medicina que llamamos ortodoxa o convencional y las CAM, dado a que sus respectivos enfoques parten de puntos diferentes.
Como bien conocemos, en la actualidad la medicina convencional dedica su esfuerzo en buscar fórmulas y estrategias para eliminar la enfermedad, manteniendo con esta finalidad una visión dualista entre la enfermedad y salud, y dirigiendo sus esfuerzos hacia erradicar la parte perniciosa de este tándem.
Mientras, la peculiaridad de las CAM tiene como factor distintivo (y diferente respecto a la medicina ortodoxa) la integración de la enfermedad como un proceso o sistema consecuente de la misma salud. Por decirlo de otro modo, el organismo recurre a la enfermedad como un recurso más para mantener su complejo sistema de salud. Consecuentemente, el tipo de intervención para conseguir un buen estado de salud intentará no dañar a la enfermedad dado que agrediría a nuestro propio sist ema.
De estas dos visiones se entrevé que aunque existan muchos puntos coincidentes en las acciones de prevención sobre la salud (dieta, reducción de hábitos tóxicos, ejercicio, etc...), cada una de ellas posee una perspectiva en la que inevitablemente existen áreas que serán difíciles de conciliar.
El usuario de las CAM se encuentra directamente afectado por esta divergencia y cada vez más, solicita información sobre la vacunación y qué tipo de riesgos (si es que éstos existen) pueden desprenderse de su decisión. También debemos tener en cuenta que la situación actual, según un estudio publicado en BMC Complementary and Alternative Medicine (1) en febrero 2008, muestra que entre los usuarios de las CAM y la medicina ortodoxa no existen diferenciaciones significativas de cobertura vacunal, e incluso los primeros registran índices ligeramente más elevados.
¿Pero… existen o no riesgos desprendidos de la vacunación?
Hablar de riesgos derivados de la vacunación es abordar la complejidad de este tema. Cuando uno discute con el profesional competente sobre este tema, éste suele valorar los beneficios sobre la vacunación, sin dar lugar a discutir con el usuario si existen o no los riegos significativos. Dicho de otro modo, “no procede” cuestionar los beneficios en base al hecho de que en muy pocas o escasas situaciones se hayan registrado efectos adversos.
Nos encontramos ante un acto de prevención sanitaria ampliamente consensuado por diferentes profesionales y que, además, no registra índices de riesgo suficientemente importantes para cuestionarlo. Esta situación también tiene su resonancia social, en el que se da por hecho el beneficio de las vacunas, o bien en pensar en que gracias a la vacunación se han erradicado ciertas enfermedades.
Para abrir un debate sobre la proporción entre beneficio/riesgo de la inmunización artificial, debemos conocer si existen datos recogidos sobre los efectos notificados de la vacunación.
En nuestro país no existe un organismo público específico para llevar a cabo este objetivo, así que debemos buscar en otros que sí tengan previsto efectos adversos deprendidos de la vacunación.
En EEUU existe el Sistema para Reportar Reacciones Adversas a las Vacunas (VAERS: http://vaers.hhs.gov/) , programa nacional para vigilar la seguridad de las vacunas una vez han sido aprobadas. Este programa es supervisado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU. (CDC, por sus siglas en inglés) y la Administración de Medicinas y Alimentos de EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés). El VAERS recopila y analiza la información procedente de informes de acontecimientos adversos tras la vacunación. Desde 1990, ha recibido más de 123.000 informes sobre el seguimiento de efectos adversos de la inmunización. En la mayoría de de éstos (un 85%) se trata de casos considerados leves como fiebre, reacciones inflamatorias locales, episodios de llanto o irritabilidad, y otras de menor importancia. Sin embargo, el resto de los informes (15%) corresponden a acontecimientos adversos graves que implican riesgo para la vida, hospitalización, incapacidad permanente o muerte.
Dado que en EEUU se asume abiertamente el posible riesgo desprendido de la vacunación, a través del Consejo Nacional se aprobó una ley para la compensación de lesiones de vacunación en la infancia, creándose el Programa de compensación de lesiones por vacunas (VICP: Vaccine Injury Compensation Program). El VICP es independiente del programa VAERS.
En Europa en 1999 se creó un grupo europeo para reflexionar sobre los efectos de las vacunas. Desde entonces, cada año, en julio, el grupo se reúne en Yenne (Francia) para elaborar un proyecto que, al principio, recibió el nombre de "Estrasburgo 2004". Más adelante, el grupo pasó a llamarse EFVV (European Forum for Vaccine Vigilance). La EFVV presentó un estudio (2) basado en 1.000 expedientes de personas con edades comprendidas entre los 0 y los 75 años, recogidos durante un periodo de 6 años (1998-2004). La mayoría de las patologías señaladas no fueron consideradas en su día como complicaciones posvacunación y, por consiguiente, no fueron declaradas ante los servicios de farmacovigilancia.
El objetivo del estudio realizado por la EFVV es evidenciar y proponer medidas para enmendar la ausencia de sistemas de farmacovigilancia específica en relación a todo el proceso de vacunación: estudio antes de antecedentes familiares, seguimiento de efectos adversos, facilitar las vías de notificación sobre efectos sospechosos atribuibles a una vacuna.
Esta misma opinión coincide en un trabajo realizado por J. Batalla, L. Urbiztondo y colaboradores (3), en el que se presenta un estudio descriptivo realizado según los datos del registro del RASV (Programa de Reacciones Adversas Seguidas a la Vacunación) de Cataluña, donde encontramos una favorable tasa de incidencia de RASV de 7.5 casos por cada 100.000 dosis, cifra que el mismo estudio presenta con cautela dado que la distribución de las declaraciones de RASV por provincias muestra notables diferencias. Por este motivo los autores ponen de manifiesto la necesidad de activar el RASV en los lugares donde la declaración es menor. Otro ejemplo que encontramos en el mismo estudio sobre la posible ausencia de declaración de las RASV son con las que las vacunas de la gripe y las antineumocócicas :
“…son, según los resultados del estudio, las mejor toleradas. Dado que estas vacunas se administran mayoritariamente en población de edad avanzada, es muy posible que la dinámica de declaración de las RASV en adultos sea inferior que en los niños y jóvenes. ”
Los autores también observan diferencias al comparar los resultados obtenidos con los de otros países donde el programa de reacciones adversas a las vacunas está más consolidado.
A través del Centro Nacional de información sobre Vacunas de EEUU (NVIC: National Vaccine Information Center) puede accederse a MEDALERTS (www.medalerts.org/index.html) cuya base de datos contiene información sobre efectos adversos registrados y relacionados con una o varias vacunas.
Tanto la VAERS como la NVIC informan abiertamente al público sobre un aspecto fundamental sobre la responsabilidad con la administración de vacunas o fármacos,
“…Recuerde: no hay ninguna vacuna (o medicina) que esté totalmente libre de riesgo; es posible que ocurran algunos efectos secundarios. ”
Epidemias, cobertura vacunal y seguridad
Anteriormente se ha mencionado que la vacunación se considera como un beneficio ampliamente aceptado, al relacionársela con la supresión de una enfermedad a partir de la introducción de una vacuna concreta. Este hecho que forma parte de nuestro tejido social debe revisarse y contrastarse con otras fuentes que han analizado la relación entre la evolución de diferentes epidemias en diversos países y la repercusión que tuvo la introducción de sus correspondientes vacunas. El estudio presentado por Harold Buttram (4), así como la British Association for the Advancement of Science , aproximan sus opiniones sobre que las causas que intervienen en la disminución de cualquier epidemia son multifactoriales, debido a las mejoras en la sanidad e higiene, mejoras en la alimentación, transporte, y desarrollo de infraestructura, tecnología de preservación de los alimentos, y posiblemente ciclos naturales de las enfermedades.
Si tomamos como ejemplo la evolución epidemiológica de la difteria en España según expone Uriarte en diversos trabajos (5), hasta el 1942 se registraron unas 3.000 muertes anuales. A partir de 1945 se inicia un descenso sorprendente en la tasa de mortalidad: de 4.4 por 100.000 habitantes a 0 por 100.000 habitantes. Este descenso podría ser adjudicado a la introducción de la vacuna anti diftérica en 1945, si no fuese porque hasta 1965 no se comienza a aplicar masivamente en amplios sectores de la población, siendo en 1982 cuando se alcanza el nivel de cobertura actual.
Según las cifras del Instituto Nacional de la Salud y de la Investigación Médica en relación a la evolución de la mortalidad por tuberculosis en Francia, entre 1890 y 1910 la mortalidad por tuberculosis disminuyó en un 50%. Tanto en el periodo de la primera y segunda guerra mundial se registraron incrementos significativos, hasta que en 1943 continuó el descenso de la epidemia. La vacunación obligatoria se instauró el 1950, momento en que la tuberculosis había descendido un 90% desde el inicio de su seguimiento epidemiológico. Este mismo comportamiento se observa en Dinamarca y Noruega.
Según estos datos, vemos la necesidad de revisar y de encontrar cuál es el papel real del beneficio de una vacuna concreta en la evolución de cualquier enfermedad, de este modo podríamos situar qué lugar ocupa la inmunización artificial frente otras medidas de profilaxis adoptadas en una enfermedad concreta, como las desprendidas de conocer su medio de transmisión, contagio, patogenesia y tratamiento.
Otros de los aspectos complejos de una vacuna es valorar su efectividad real, lo estimable es que esta tuviese un 90% de cobertura, por lo tanto en caso de contagio de una población en que se hubiese practicado una inmunización completa, sólo estarían expuestos un 10% a desarrollar la enfermedad. Tomamos como ejemplo el caso de un brote de paperas (6) que alcanzó 637 afectados, que entre ellos había 192 jóvenes entre 19 y 20 años, ocurrido en Navarra el pasado 2006. Entre todos los afectados, al menos un 30% correspondiente a los 192 jóvenes siguieron en su infancia el calendario vacunal dónde se incluía la vacuna contra la parotiditis. El hecho de que el foco de contagio se relacionó con una celebración dentro de una carpa universitaria, se le atribuyó la hipótesis de coincidir un grupo de población inmunizado con un vacuna poco efectiva.
Este ejemplo refleja la dificultad de valorar la tasa de cobertura real posvacunal, dado que contagiar a varias personas después de haber procedido a practicarles una inmunización artificial para valorar el grado de protección ofrecido por la vacuna, sería impensable para cualquier comité bioético por el riesgo que ello podría conllevar. Por otro lado, basar la inmunidad en los niveles de anticuerpos posvacunales, además de tener un costo financiero muy elevado para comprobar todos los casos, basaría que la inmunidad ofrecida por nuestro sistema inmune solo está mediada por el nivel de anticuerpos encontrados en sangre.
A lo largo de los últimos años se ha abierto una creciente polémica sobre los aditivos con los que se estabilizan las vacunas, entre ellos el más popular y conocido es el tiomersal, derivado orgánico de mercurio. La Academia Americana de Pediatría (7-8), junto con el Servicio Público de Salud, ya en 1999 lanzaba una alerta a los médicos y laboratorios fabricantes referente al uso del tiomersal como conservante en vacunas y inmunoglobulinas, dada la alta neurotoxicidad que presenta.
Mientras encontramos opiniones cruzadas sobre la seguridad de los niveles admitidos de tiomersal y existe o no una relación con efectos neurotóxicos, además de conocer la dificultad de realizar estudios de lactantes prematuros o con percentiles excesivamente bajos, desde las autoridades de diversos países instan a los laboratorios a retirar el tiomersal de sus productos. El Servicio de Salud Pública (Public Health Service), la Academia de Pediatría de Estados Unidos (American Academy of Pediatrics) y los fabricantes de vacunas acordaron que las vacunas que contenían Tiomersal debían retirarse lo antes posible. Además se ha solicitado a los fabricantes que se comprometan claramente a eliminar el mercurio de las vacunas, mientras que la FDA efectuará exámenes sobre los productos y licencias (9).
Dada la amplia información y siendo conscientes de que el campo de la vacunación es un tema muy amplio, abordaremos diferentes aspectos tanto metodológicos como de actual relevancia en próximos números (recomendamos al lector interesado en el tema consultar el informe de la OMS titulado “Evaluación de la causalidad de acontecimientos adversos tras la vacunación” en www.who.int/vaccine_safety/reports/causality_es.pdf).
REFERENCIAS
1.- Stokley S, Cullen KA, Kennedy A, Bardenheier BH. Adult vaccination coverage levels among users of complementary/alternative medicine - results from the 2002 National Health Interview Survey (NHIS). BMC Complement Altern Med. 2008 Feb 22;8:6. http://www.biomedcentral.com/1472-6882/8/6
2.- www.impfkritik.de/ efvv /bericht/Espanol.pdf
3.- J. Batalla, L. Urbiztondo. Incidencia de los efectos adversos asociados con la vacunación sistemática y los programas de vacunación en Cataluña, Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona. España.
4.- Harold Buttram, M.D., Vaccine Scene 2000, Review and Update, Medical Sentinel, Vol.5 No. 2, March/April 2000
5.- Xavier Uriarte. Inmunidad y vacunas. Ed. Josep M. Martorell, 1998 (1ª ed.)
6.- http://www.diariodenoticias.com/ediciones/2006/12/28/sociedad/navarra/d28nav9.773855.php
7.- American Academy of Pediatrics , Committee on Infectious Diseases. Joint Statement of the American Academy of Pediatrics (AAP) and the United States Public Health Service (USPHS). Pediatrics 1999;104:568-569 .
8.- American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Environmental Health. Thimerosal in vaccines - An intern Report to Clinicians. Pediatrics 1999;104:570-574 .
9.- http://www.chem.unep.ch/MERCURY/GMA%20in%20F%20and%20S/final-assessment-report-Nov05-Spanish.pdf
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